南阳市实施医保救助工程一站式结算筑牢农村困难群众因病致贫返贫的防线

南阳市12个县区中有6个国家级贫困县、1个省级贫困县，农村贫困人口39.3万人，其中60%左右因病致贫返贫，慢性病患者又占因病致贫返贫人口的25%左右，进一步减轻就医负担是帮助困难群众脱贫致富最直接、最基础的途径。今年以来，南阳市积极探索实施医保救助工程，与基本医疗保险、大病保险和困难群众大病补充保险相衔接，突出慢性病救助，提高门诊大病和住院医疗补助费用，实行先诊疗后付费和一站式即时结算，社会保障网又织密了一层，为农村困难群众构筑起医疗救助的又一道防线。
    一、问题导向，试点先行。近年来，南阳市认真贯彻落实***、***和省委、省政府部署，全面实施城乡居民基本医疗保险、大病保险和困难群众大病补充医疗保险政策，患病困难群众住院实际报销比例达70%左右，极大缓解了看病难、看病贵问题。但随着脱贫攻坚工作的深入推进，市委、市政府领导在与贫困户的走访座谈中发现，因病致贫返贫问题仍然没有得到有效解决，突出表现在三个方面：一是患高血压、冠心病等慢性病困难群众群体庞大，每人每年医药费在4000元左右，而门诊报销有限，困难群众医药费用负担较重；二是大病住院三次报销后余下的30%自付费用，对困难群众来说仍是较大的经济负担；三是大病患者出院后，多数仍需长期门诊治疗，后续治疗费用困难群众吃不消。这些情况导致有些困难群众有病不医、小病拖大，加深了贫困程度。如何有效遏制和减少因病致贫返贫，已成为南阳市推动精准扶贫急需解决的难题。
    对此，南阳市委、市政府高度关注，深刻认识到：慢性病问题已经成为困难群众脱贫致富的障碍，成为影响全市脱贫攻坚的突出短板，必须树牢民本思想，坚持问题导向，强化有解思维，在慢性病医疗救助方面积极探索，进一步为困难群众织密健康保障网，切实解决群众因病致贫返贫问题。年初，安排镇平、方城和淅川三县先行开展试点。半年来，三个试点县围绕困难群众门诊慢性病、门诊重特大疾病及住院负担过重等问题，结合各自实际，分别出台了以慢性病救助为主的具体政策，列出了专项资金，医疗机构设立了专门服务窗口，开展了医疗补助。试点工作短时间内取得明显成效，切实减轻了患慢性病和大病困难群众的医疗负担，得到贫困户的真心拥护。
    二、充分论证，全面推开。市委、市政府组织人社局、卫计委、民政局、扶贫办、财政局等部门，深入三个试点县认真总结经验，同步对全市贫困人口慢性病医疗救助进行调研摸底，为出台市级层面政策提供借鉴和依据。本着实事求是、务实管用的原则，研究出台了《南阳市农村困难群众医保救助办法(试行)》及《实施细则》，自2017年7月1日起在全市全面实施。一是明确救助对象。医保救助工程的保障对象是具有南阳市户口,参加城乡居民基本医疗保险,且为建档立卡的贫困人口、农村特困人员（五保户）集中救助供养对象。困难群众脱贫后，医保救助工程待遇延续一年，到期后自动终止。二是明晰救助标准。突出三类救助：第一类是对类风湿性关节炎等19种门诊慢性病病种进行补助。在城乡居民基本医疗保险、大病保险和大病补充保险报销的基础上,剩余合规费用按70%给予补助,每人每年累计补助金额不超过2000元。第二类是对终末期肾病等10种门诊重特大疾病病种进行补助。在城乡居民基本医疗保险、大病保险和大病补充保险报销的基础上,剩余合规费用二级、三级医疗机构分别按70%、60%给予补助,每人每年累计补助金额不超过1.2万元。第三类是对住院医疗费用进行补助。在城乡居民基本医疗保险、大病保险和大病补充保险报销的基础上,合规自付费用超过2000元以上的部分,一级、二级、三级医疗机构分别按85%、80%、70%给予补助,不设封顶线。三是确定资金来源。医保救助工程补助资金由市、县财政共同分担，市级财政对建档立卡贫困人口、农村特困人员集中救助供养对象每人每年定补50元，剩余资金由县级财政承担。县级财政部门建立财政专账,对补助资金实行专账管理、专款专用,当年结余部分滚动至下一年度使用,不足部分由县级财政弥补解决。止目前，全市已有3978名困难群众得到救助，慢性病、大病人均报销比例提高了1020个百分点，进一步减轻了困难群众就医负担。如宛城区慢性病患者杨文风，在南阳市第二人民医院门诊医疗费用1413.9元，基本医疗保险报销894.3元，医保救助工程报销337.1元，个人仅负担182.5元，报销比例达87.1%。
    三、一站式结算，便民利民。医疗费用报销涉及部门多、手续繁琐，为让困难群众少跑腿、快结算，南阳市实行一站式即时结算，最大程度地方便困难群众就医。一是开发一站式结算软件平台。专门开发出医保救助工程一站式结算系统，与基本医疗保险、大病保险、大病补充保险实现一个平台即时结算，6月上旬，全市22家市级、67家县级、205家乡级定点医疗机构全部实现了无缝对接。整合扶贫、医保、民政等部门数据资源，建立医保救助大数据库，全市39.3万农村困难群众全部纳入保障范围。同时，根据农村困难群众变化情况，每季度对数据库更新一次，确保新增人员和退出人员有序变动。目前，全市农村贫困群众门诊规定病种已纳入4.86万人，10月底前全部纳入。二是开通绿色通道。各定点医疗机构设立扶贫窗口，专门为贫困患者就医登记和结算进行服务，救助对象凭借参保证件、身份证及慢性病救助卡等直接进行登记，结算时系统自动显示每次报销比例及数额，病人只需负担各类报销后的自付费用。三是实行先诊疗后付费。贫困群众住院治病时在扶贫窗口免费登记，治疗期间不交押金，出院时一并报销所有合规费用后，结清自付费用即可。如宛城区贫困患者王维善，于今年7月16日在南阳市第二人民医院住院，医药总费用33556元，基本医疗保险和大病保险报销20897元，大病补充保险补偿2962元，医保救助工程补偿3186元，通过四次报销后自付费用6511元。王维善高兴地说，现在住院治病不用先交押金了，自己掏钱也少了，所有手续一个窗口办完，再也不用发愁找不到地方、来回跑腿了，党的政策真是好啊！
    四、完善机制，保障运行。医保救助工程涉及多个部门、多个领域，是一项综合性系统工程，南阳市坚持不断完善机制，强化部门协同，常态长效推进，确保顺利运行。一是建立部门联动机制。在市委、市政府统一领导下，人社部门牵头负责医保救助工程的具体实施，财政部门负责资金筹措，民政部门负责提供农村特困人员集中供养对象数据，扶贫部门负责核准农村困难群众信息，卫计部门负责医疗机构监管，审计部门负责资金安全运行，各司其职、各负其责。二是构建精准服务机制。以县区为单位组织医疗专家组深入基层医疗机构，按门诊规定病种对困难群众进行鉴定，符合条件的及时发放救助卡。对行动不便的贫困人员，组织专家入户了解贫困患者情况，建立医疗档案，经常***诊治。鼓励有条件的县区，及时跟进家庭医生签约服务，逐一与贫困人口签订医疗卫生服务管理协议，提供药物配送、规范用药、定期诊疗等个性化服务。三是实行分级诊疗制度。门诊慢性病原则上在县域内治疗,以乡级定点医疗机构为主；门诊重特大疾病原则上不出市,以市、县两级定点医疗机构为主。引导参保群众合理利用卫生资源，基本实现小病不出村，常见病不出乡，大病不出县。四是健全监控监管机制。合理控制诊疗费用，督促指导医疗机构规范诊疗行为、防止过度医疗，有效控制目录外药品和诊疗项目的使用,确保把一级、二级、三级医院目录外费用分别控制在2.5%、7%、10%以内，切实减轻困难群众诊疗费用负担。加强资金监管，定期开展监督、检查、审计，对定点医疗机构有虚假就医、伪造医疗文书等欺诈、骗保行为的，坚决依法查处，骗保行为构成犯罪的,依法追究刑事责任，确保医保救助工程资金专款专用、安全运行。
    医保救助工程自7月份全面推行以来，全市困难群众门诊慢性病报销比例达到90%左右，门诊大病报销比例达到93%左右，住院报销比例达到81%左右，农村困难群众解除了后顾之忧，能够安心治病、安心生活、安心生产，被老百姓亲切的称为暖心工程安心工程，为打赢脱贫攻坚战奠定了坚实基础。