区医保局组建综合稽核组创新医疗监管机制

为加大对定点医疗机构有效监管，进一步核查不规范医疗行为，为我区协议管理和积分制管理提供强有力依据。今年，区医保局积极请示市医保局通过后，组建综合稽核工作组，全力打造“一加二”医疗监管新模式，努力实现基本医疗保险动态 “无盲区” 监管的新格局。

4月1日起，由一名副局长带队，每周深入定点医疗机构，到病房实地稽查城镇职工、城镇居民患者的就医情况。一是通过查验患者的身份证、医保卡核对患者身份，对患者病情进行详细询问，到医务站查看患者病历资料，约谈可疑人员，开展医疗服务满意度调查，电话回访等工作方式来进行。二是小组一月一碰头，一季度一分析汇总，对挂床住院的、查房不在的等违规行为制订表格，及时反馈，逐级审核签字后严格按照规定扣费，并督促定点医疗机构限期整改。三是年底根据检查结果和积分制考核结果运用到对各定点医疗机构考核和决算中，确定年终决算总方案。

据介绍，以往的医疗稽核是将二、三级医院全部纳入市直集中管理，只有一级医院由各县市区实行属地管理。由于东宝地处城区特殊地理位置，随着参保患者健康意识的加强，多数参保患者选择二、三级医院就医，医疗费用不断攀升，导致基金补偿占比过大，二、三级定点医疗机构住院补偿基金占比达到住院补偿总基金支出95%以上，长此以往，基金将不堪重负。二、三级定点医疗机构的监管必须在市区管理的基础上更常态化、更精细化，才能有效防止冒名顶替住院、挂床住院、医院超标收费等违规现象发生。通过1个月稽核，查处定点医疗机构不合理费用22万元。（胡敏  杨俊华）