88丹灶机械伤害事故调查报告

　　2016年8月8日15时左右,位于佛山市南海区丹灶镇丹灶物流中心利盈路A5座101A、101B的佛山市盛世四海科技有限公司发生一起机械伤害事故，导致1人死亡。为查清事故经过、原因和损失，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定及佛山市南海区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局组织调查一般生产安全事故的批复》（南府复〔2014〕391号）的文件要求，我区成立了“8.8” 丹灶机械伤害事故调查组，由区安监局、监察局、市公安南海分局、总工会、人社局、丹灶镇政府等单位人员组成，并邀请区人民检察院派员参加，由区安监局副局长冯仕良担任组长。经调查取证和分析研究，事故原因已查明。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故概述

　　（一）事故名称：“8.8”丹灶机械伤害事故。

　　（二）事故发生时间：2016年8月8日15时左右。

　　（三）事故发生地点：佛山市南海区丹灶镇丹灶物流中心利盈路A5座101A、101B。

　　（四）事故单位（个人）：佛山市盛世四海科技有限公司。

　　（五）事故类别：一般生产安全事故。

　　（六）事故伤亡人数：1人死亡。

　　二、事故基本情况

　　（一）事故单位（个人）基本情况：

　　佛山市盛世四海科技有限公司（以下简称盛世公司），《营业执照》统一社会信用代码：9144***********376；住所：佛山市南海区丹灶镇丹灶物流中心利盈路A5座101A、101B；法定代表人：麦惠坚；注册资本：人民币壹拾万元；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：研发、生产、加工、销售：电动门，钢门，卷闸门，电动伸缩门，闸门配件，五金配件。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；营业期限：长期。

　　（二）死者的基本情况

　　覃军辉，男，壮族，出生于1986年4月20日；住址：广西贵港市覃塘区三里镇大零村；公民身份号码：450802****。覃军辉是盛世公司焊管机操作人员。

　　三、事故发生经过、救援过程及善后处理

　　（一）事故发生经过：2016年8月8日15时左右,位于佛山市南海区丹灶镇丹灶物流中心利盈路A5座101A、101B的盛世公司内，电工李恒保在听到响声后发现焊管机操作员覃军辉倒在该机组的氩弧焊部位主传动轴与外墙内侧之间，其头朝地，脚向上，衣服及身体被卷在传动轴上，便马上跑去通知正在厂房门口加工不锈钢门框的厂长魏兴敏。魏兴敏立即切断电源，停止设备运行，并拨打120和110，经急救中心的医务人员到场后证实覃军辉已死亡。

　　（二）事故救援过程：事故发生后，丹灶安监局、丹灶派出所、丹灶四海物流中心等单位立即派员赶赴现场对事故进行救援及调查工作。

　　（三）事故善后处理情况：事故发生后，丹灶镇政府等相关部门组织盛世公司与死者家属进行协商赔偿事宜。盛世公司与死者家属已签订《覃军辉工伤死亡赔偿协议书》，并已按协议分期向死者家属支付赔偿款项。

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故调查组认定本起事故的原因如下：

　　1.直接原因：

　　经专家分析，覃军辉可能在5寸焊管机组运行过程中进行调试。在调试过程中，不慎被高速运转的主传动轴缠绕住衣服未能挣脱，从而整个人被主传动轴带着高速转动，身体部位与周围的焊机控制箱、地面、其他位置猛烈碰撞致死，是本起事故发生的直接原因。

　　2.间接原因：

　　盛世公司生产场所的焊管机组在运行时存在机械伤害、触电、物体打击等危险因素，但企业没有安装防机械伤害等的安全防护设施，也没有设置足够的安全警示标志；对新员工仅作现场设备使用的讲解和试工，三级安全生产教育培训不到位，是本起事故发生的间接原因。

　　（二）事故性质

　　经过对事故的调查，分析事故的原因，根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第（四）项的规定，认定本起事故为一般生产安全责任事故。

　　五、事故的责任认定及处理建议

　　盛世公司生产场所的焊管机组在运行时存在机械伤害、触电、物体打击等危险因素，但企业没有安装防机械伤害等的安全防护设施，也没有设置足够的安全警示标志；对新员工仅作现场设备使用的讲解和试工，三级安全生产教育培训不到位，导致本起事故发生。佛山市盛世四海科技有限公司对事故发生负有责任，建议由区安全生产监督管理局依法对其调查处理。

　　六、事故教训和防范措施

　　本起事故教训是深刻的，部分单位（个人）不重视安全生产，生产安全意识薄弱，忽视有效的安全防护措施和安全警示标志的落实，导致事故发生。为加强对同类事故的监管，杜绝类似事故的发生，具体采取如下防范措施：

　　（一）生产经营单位要积极履行好各自的安全生产管理职责，加强对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；对设备、装置防护罩、围栏、栏杆、传送带、皮带、机械转动（回转）部位等安全防护设施进行全面排查，确保有效，并设置足够的安全警示标志。

　　（二）政府各职能部门要按照各自职责加大安全生产监管力度，督促相关生产经营单位尤其五金行业要加强行业自律管理，要加强对安全生产的监管以及日常检查，加大处罚力度，督促相关企业认真开展隐患排查治理，有效预防和遏制此类生产安全事故的发生。

　　（三）政府各职能部门要加强安全生产宣传教育，提高从业人员的安全生产知识和自我安全保护意识，从源头上防止和减少生产安全事故的发生。  

　　“8.8”丹灶机械伤害事故调查组

                     2016年10月10日