关于龙华新区民治办事处上塘片区九年一贯制学校工程529起重伤害死亡事故的调查报告

　　2016年5月29日，位于深圳市龙华新区民治办事处的上塘片区九年一贯制学校工程建设工地发生一起起重伤害事故，事故造成1人死亡。事故发生后，市委、市政府及新区党工委、管委会高度重视，市委常委、常务副市长张虎同志，管委会相关领导分别作出重要批示，要求查明事故原因、妥善处置、依法追究相关责任人的责任。

　　根据《关于印发深圳市生产安全事故调查处理工作规范的通知》（深安［2012］10号）规定，龙华新区管委会成立了由新区安委办牵头，从新区纪检监察局、组织人事局（工会）、城市建设局、龙华公安分局、建设管理服务中心、民治办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请宝安区人民检察院派人参加，开展事故调查处理工作。本次事故调查也被市安监局列为重点督办事项，在事故调查过程中，市安全生产监督管理局对事故调查处理工作进行了督办指导和全程***。现事故调查组对本起事故调查完毕，提交事故调查报告如下：

　　一、事故概况及事故发生单位

　　（一）事故概况

　　2016年5月29日17：15左右，位于新区民治办事处人民路旁的上塘片区九年一贯制学校工程工地2#塔式起重机在起吊砂浆空斗时钢丝绳断裂，造成砂浆空斗和吊钩坠落，吊钩砸中下方的抹灰作业工人陈鸿章，造成陈鸿章当场死亡。

　　（二）工程概况

　　发生事故的工程为上塘片区九年一贯制学校，工程造价为12391.4476万元，总建筑面积39525m²，工程主体内容为体育馆及小学部教学楼、图书信息中心楼、初中部教学楼、阶梯教室、食堂及教工宿舍、地下室等，合同工期302天，2015年9月1日开工，计划于2016年8月1日竣工。

　　（三）事故发生单位及相关单位情况

　　1、建设单位为龙华新区建设管理服务中心，现场甲方代表：张密。

　　2、施工单位为深圳市第一建筑工程有限公司,营业执照注册号：440***********2，类型：有限责任公司（法人独资），住所：深圳市罗湖区红岗路1003号红岗大厦六、七层，公司法定代表人为黄和坤，成立日期1984年6月6日，承包工程范围房屋建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、金属门窗工程专业承包壹级和地基与基础工程专业承包壹级。上塘学校项目经理为王晓宇（建筑工程注册一级建造师证，注册编号：粤144****28230。项目安全负责人B证，证件编号：粤建安B（2015）9000083），项目安全员为徐文宏（项目安全生产专职人员C证，证件编号：粤建安C(2007)0001572）、张宗建（项目安全生产专职人员C证，证件编号：粤建安C(2009)0005725）、林勤灵（项目安全生产专职人员C证，证件编号：粤建安C(2011)0000162），上述人员证件均在有效期内，安全员林勤灵证件注册企业为深圳市金世纪工程实业有限公司，未将注册企业变更为深圳市第一建筑工程有限公司，不符合要求。

　　3、监理单位为深圳市东鹏工程建设监理有限公司，营业执照注册号：440***********2，类型：有限责任公司，住所：深圳市盐田区盐田港海港大厦四楼402-410室，公司法定代表人为李大山，成立日期1993年4月23日，具有房屋建筑工程壹级资质。上塘学校监理总监刘光利（房屋建筑工程注册监理工程师，注册号：44000486），总监代表张天才，上述人员证件均符合要求并在有效期内。

　　4、2#塔式起重机产权单位为深圳市源兴鹏展机械租赁有限公司,营业执照统一社会信用代码：9144***********86E，主体类型：有限责任公司（自然人独资），住所：深圳市宝安区45区综合楼二楼2-7层三楼305,法定代表人：罗玉勤，成立日期：2012年5月17日。经营范围：机械设备的租赁。

　　5、塔式起重机的租赁单位为深圳市粤皓达建筑机械设备有限公司，营业执法注册号：440***********1，类型：有限责任公司，住所：深圳市龙华新区民治街道白石龙村2区35栋403室，法定代表人为朱家庆，成立日期：2013年8月6日，项目现场塔式起重机管理人员为朱家庆，2#塔式起重机事故发生当天当班司机张英勇。深圳市第一建筑工程有限公司与深圳市粤浩达建筑机械设备有限公司签订了塔式起重机的租赁合同，深圳市粤皓达建筑机械设备有限公司再与塔式起重机产权单位深圳市源兴鹏展机械租赁有限公司签订了租赁合同，从而将塔式起重机租赁给深圳市第一建筑工程有限公司上塘九年一贯制学校工程项目部使用。

　　6、维修保养单位为深圳市同大机电设备安装有限公司，营业执照注册号：440***********6，类型：有限责任（公司），地址：深圳市福田区梅观路南天居水木澜山居2栋205-211，主项资质等级为机电设备安装工程专业承包壹级、电梯安装工程专业承包壹级、起重设备安装工程专业承包壹级和城市及道路照明工程专业承包壹级，法定代表人陆树勇，成立日期1993年7月13日。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2016年5月29日17:15左右，2#塔式起重机将砂浆吊装到初中部在建楼层屋面（坐标：C-D,C-17）供抹灰工人使用，共有5名抹灰工人在现场作业，死者陈鸿章当时站在由门式架搭设的操作平台（高度1.5米）上，距离砂浆卸料位置（坐标：C-D,C-17）1.7M进行抹灰作业，其余4人站在离卸料（坐标：C-D,C-17）4M处的建筑物结构地面上进行抹灰作业。2#塔式起重机司机张英勇卸完砂浆之后，在无专业塔式起重机司索工指挥的情况下将砂浆空斗起吊，起吊到离屋面7、8米的时候，抹灰班长项定国看到起吊到空中的料斗抖动了三下并听到了三声异响，感觉异常，就立即呼喊当时正在抹灰的工友躲开，此时钢丝绳发生断裂，砂浆空斗和吊钩掉落，陈鸿章因站在操作平台上，加上料斗起吊高度不高没有足够的时间躲开，吊钩落下砸中陈鸿章的头部，其余4名工人因站在建筑物结构地面抹灰及时躲开，没有受到伤害。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生后，现场工人拨打了110报警电话和120急救电话，120到达现场后经医务人员确认，伤者陈鸿章已死亡。新区安监局、城市建设局、民治办事处和上塘派出所等相关职能部门第一时间均赶到事故现场，要求项目建设单位、施工单位和监理单位立即停止现场一切施工作业，保护事故现场，配合下一步的事故调查处理，做好死者家属的安抚工作。

　　（三）善后处理

　　事故发生后深圳市第一建筑工程有限公司对死者家属进行了安抚，与死者家属签订了赔偿协议，赔偿金额为172万元，死者尸体已火化。

　　三、事故造成伤亡人数及直接经济损失

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。

　　死者姓名：陈鸿章，男，28岁，已婚，湖北省靳春县人，身份证号码：421****9880326XXXX。《居民死亡医学证明（推断）书》编号:4403***********45，证明陈鸿章的死亡原因为符合颅脑损伤死亡。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　直接经济损失约200万元人民币。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　1、当事故塔式起重机变幅至约32.5米卸料时，受损起升钢丝绳卡于变幅小车滑轮与防跳槽销轴之间，卸料完成后，在起升加速等动作过程中对变幅小车产生搅动，造成受损起升钢丝绳断裂，导致事故发生。

　　（1）检测鉴定及分析意见

　　深圳市特种设备安全检验研究院在实验室内进行对取样物证进行了宏观检查、断口分析、成分分析、显微组织分析、硬度测试与能谱分析，得出以下结论：

　　①钢丝绳材质成分满足GB/T699-1999对65#钢的相关技术要求。

　　②钢丝绳内、外圈金相组织、显微硬度均匀一致。金相组织为回火索氏体，组织正常，显微硬度测量结果正常。

　　③大量陈旧断丝及在连丝有效截面积的减少及损坏，造成钢丝绳强度不足以承受所加载荷，造成钢丝绳断裂事故发生。

　　④钢丝绳使用过程中接触应力过大及分布不均是造成钢丝绳笼起变形、挤压磨损弧坑及钢丝切断的主要原因。

　　（2）专家分析意见

　　专家技术组分别于2016年6月30日、7月5日和7月6日开展现场勘查、实物取证、查阅文档与质询以及进行画图分析等工作，对事故的发生提出如下结论：

　　事故塔式起重机起重臂总长65米，断绳位置距离起重臂臂尖约32.5米处。经现场实勘查验，变幅小车左前轮轮缘有明显损伤，顶部防跳槽销轴有受过起升钢丝绳损伤痕迹。深圳市特种设备安全检验研究院出具的《深圳市上塘九年一贯制学校5.29事故技术鉴定报告》显示，起升钢丝绳断口处陈旧断丝程度为65.7%。

　　当事故塔式起重机变幅至约32.5米卸料时，受损起升钢丝绳卡于变幅小车滑轮与防跳槽销轴之间，卸料完成后，在起升加速等动作过程中对变幅小车产生搅动，造成受损起升钢丝绳断裂，导致事故发生。

　　2、泥工班组违规在塔式起重机吊物作业危险区域内进行交叉作业，致使起吊的物件落下砸中下部作业人员，造成人员伤亡。

　　（二）间接原因

　　1、深圳市第一建筑工程有限公司作为施工总承包单位，应当对施工现场安全生产负总责，未对塔式起重机委托维修保养单位的维修保养作业实际情况和维修保养记录表进行有效监督检查，造成未能及时发现起重机钢丝绳磨损情况；施工现场管理不严，起重作业无信号指挥人员和司索工，施工现场安全管理混乱，存在违规进行交叉作业和违章起吊等情况。

　　2、2#塔式起重机维修保养单位深圳市同大机电安装有限公司在5月27日对2#塔式起重机维修保养时发现钢丝绳存在起毛问题，但是未及时向委托维修保养单位(深圳市第一建筑工程有限公司)进行反馈，也没有***督促整改；现场维修保养记录弄虚作假。

　　3、工程监理单位深圳市东鹏工程建设监理有限公司未认真履行安全监理责任，对起吊作业现场的违规交叉作业和无人指挥情况安全监督不到位；未认真核查施工单位专职安全员林勤灵的专职安全员C证注册单位；未对维修保养单位的维修保养实际情况和维修保养记录表进行有效监督检查，未能及时发现起重机钢丝绳磨损情况。

　　4、2#塔式起重机产权单位深圳市源兴鹏展机械租赁有限公司对起重作业人员培训管理不到位，未对2#塔式起重机进行安全技术检查。

　　5、2#塔式起重机承租单位深圳市粤皓达建筑机械设备有限公司未对2#塔式起重机进行安全技术检查；对2#塔式起重机当班司机张英勇安全教育不到位。

　　6、深圳市第一建筑工程有限公司法定代表人黄和坤督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时督促本公司项目部消除生产作业现场的事故隐患。

　　7、深圳市第一建筑工程有限公司项目经理王晓宇作为项目部安全生产主要负责人，未有效履行安全生产职责，对现场作业人员安全培训不到位。

　　8、深圳市同大机电安装有限公司法定代表人陆树勇检查本单位安全生产工作不到位。

　　9、深圳市粤皓达建筑机械设备有限公司法定代表人朱家庆督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除塔吊作业现场的事故隐患。

　　10、深圳市东鹏工程建设监理有限公司法定代表人李大山未有效督促本单位监理人员按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理活动。

　　11、深圳市东鹏工程建设监理有限公司项目总监刘光利未有效履行监理职责，未有效督促和检查现场监理人员的巡视、旁站和事故隐患处理等监理工作。

　　12、深圳市第一建筑工程有限公司项目部技术负责人陈远生，未有效履行安全生产职责，对项目施工的外包的塔吊作业安全技术交底不到位，未有效避免施工现场出现的交叉作业现象。

　　13、2#塔式起重机当班司机张英勇违章操作，在没有塔式起重机信号指挥人员和司索工的情况下强行起吊。

　　14、深圳市第一建筑工程有限公司项目安全主任徐文宏，疏于对起重机械设备的维修保养工作的安全检查和指导工作，施工现场安全管理不到位，未有效履行安全生产职责。

　　15、深圳市第一建筑工程有限公司项目安全员林勤灵，作为项目安全员，未及时发现塔式起重机维修保养单元维修保养记录弄虚作假，未有效履行安全生产职责。

　　16、深圳市第一建筑工程有限公司施工员叶生荣在施工安排时未有效避免交叉作业，未有效履行现场施工安全管理职责。

　　五、事故性质、责任划分及处理建议

　　（一）事故性质

　　调查组认为，本起事故是塔吊起重作业现场违规交叉作业和违章起吊而导致的一起生产安全责任事故，事故等级为一般生产安全事故。

　　（二）责任划分及处理意见

　　依照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　1、项目施工总承包单位深圳市第一建筑工程有限公司项目安全管理力度薄弱，安全措施不到位，致使起重作业无信号指挥人员和司索工，施工现场出现违规交叉作业和违章起吊等现象，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十八条第二款的规定，对事故的发生负有主要责任。

　　建议由城市建设局根据《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第一百零九条第一项的规定对其进行行政处罚；同时建议由城市建设局根据《深圳市建筑市场严重违法行为特别处理规定》第三条第1款的规定，暂扣施工单位资质证书2个月。

　　2、2#塔式起重机维修保养单位深圳市同大机电设备安装有限公司，在2016年5月27日的维修保养过程中，维修保养记录与维修保养实际情况不符，并且在维修保养完成之后未及时将发现的问题告知相关单位，其行为违反了《深圳经济特区特种设备安全条例》第二十五条第二项的规定，对事故的发生负有重要责任。

　　建议由城市建设局根据《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第一百零九条第一项的规定对其进行行政处罚。

　　3、项目监理单位深圳市东鹏工程建设监理有限公司未有效履行建设工程安全生产管理的监理职责，未对施工现场出现的违规交叉作业和违章起吊等现象进行制止，未认真审核作业人员资格，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款和《建设工程监理规范》（GB/T 50319-2013）第5.5.1条、第5.5.2条的规定；未对2#塔式起重机的使用和维保情况进行监督检查，违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十二条第五项的规定，对事故的发生承担监理责任。

　　建议由城市建设局根据《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第一百零九条第一项的规定对其进行行政处罚。同时，建议由城市建设局根据《深圳市建筑市场严重违法行为特别处理规定》第4条，暂扣监理单位资质证书1.5个月。

　　4、2#塔式起重机的产权单位深圳市源兴鹏展机械租赁有限公司对起重作业人员培训管理不到位，未对2#塔式起重机进行安全技术检查，违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》第六条的规定，对事故的发生负管理责任。

　　建议由城市建设局根据《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第一百零九条第一项的规定对其进行行政处罚。

　　5、2#塔式起重机的承租单位为深圳市粤浩达建筑机械设备有限公司，对起重作业人员管理不到位，未对2#塔式起重机进行安全技术检查，违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》第六条的规定，对事故的发生负管理责任。

　　建议由城市建设局根据《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第一百零九条第一项的规定对其进行行政处罚。

　　6、深圳市第一建筑工程有限公司法定代表人黄和坤督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时督促本公司项目部消除生产作业现场的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第十八条第五项的规定，应对本起事故的发生负领导责任。

　　建议由城市建设局根据《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第九十二条第一项的规定，对其进行行政处罚。

　　7、深圳市第一建筑工程有限公司项目经理王晓宇作为项目部安全生产主要负责人，现场特种作业人员违章作业，对现场作业人员安全培训不到位，未有效履行安全生产职责，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款的规定，应对本起事故负管理责任。

　　建议由城市建设局根据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第三款的规定对其处2万元以上20万元以下罚款。

　　8、深圳市同大机电安装有限公司法定代表人陆树勇检查本单位安全生产工作不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第十八条第五项的规定，应对本起事故的发生负领导责任。

　　建议由城市建设局根据《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第九十二条第一项的规定，对其进行行政处罚。

　　9、深圳市粤皓达建筑机械设备有限公司法定代表人朱家庆督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除塔吊作业现场的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第十八条第五项的规定，应对本起事故的发生负管理责任。

　　建议由城市建设局根据《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第九十二条第一项的规定，对其进行行政处罚。

　　10、深圳市东鹏工程建设监理有限公司法定代表人李大山未有效督促本单位监理人员按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理活动，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》（***令第393号）第十四条的规定，应对本起事故的发生负监理责任。

　　建议由城市建设局根据《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第九十二条第一项的规定，对其进行行政处罚。

　　11、深圳市东鹏工程建设监理有限公司项目总监刘光利未有效履行监理职责，对现场监理人员的工作督导不力，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》（***令第393号）第十四条的规定，应对本起事故的发生负监理责任。

　　建议由城市建设局根据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条的规定对其处责令停止执业3个月以上1年以下。

　　12、深圳市第一建筑工程有限公司项目部技术负责人陈远生，未有效履行安全生产职责，对项目施工的外包的塔吊作业安全技术交底不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第四十六条第二款的规定，应对本起事故的发生负管理责任。

　　建议由城市建设局根据《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第一百条第二款的规定，对其进行行政处罚。

　　13、2#塔式起重机当班司机张英勇在没有塔式起重机信号指挥人员和司索工的情况下，强行起吊，违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十四条规定,建议吊销其特种设备作业人员操作证。

　　14、深圳市第一建筑工程有限公司项目安全主任徐文宏，疏于对起重机械设备的维修保养工作的安全检查和指导工作，未有效履行安全生产职责，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款的规定，应对本起事故的发生负管理责任。

　　建议由城市建设局根据《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第九十三条对其处暂停或者撤销其安全生产有关的资格的行政处罚。

　　15、深圳市第一建筑工程有限公司项目安全员林勤灵，作为项目安全员，未及时发现塔式起重机维修保养单元维修保养记录弄虚作假，未有效履行安全生产职责，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第二十三条第一款的规定，应对本起事故的发生负管理责任；未按规定办理注册企业变更，违反了《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第十一条的规定。

　　建议由城市建设局根据《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第九十三条对其处暂停或者撤销其安全生产有关的资格的行政处罚。

　　16、深圳市第一建筑工程有限公司施工员叶生荣在施工安排时未有效避免交叉作业，未有效履行现场施工安全管理职责，建议由城市建设局根据《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第一百零四条的规定，督促深圳市第一建筑工程有限公司按内部规定对其进行处理。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）责成项目建设单位龙华新区建设管理服务中心、承建单位深圳市第一建筑工程有限公司和项目监理单位深圳市东鹏工程建设监理有限公司对上塘九年一贯制学校工程安全状况进行全面评价，全面开展安全生产隐患排查，对查找出来的安全隐患进行彻底整改。

　　（二）责成项目承建单位深圳市第一建筑工程有限公司对项目的起重机械设备重新进行检测和维修保养。

　　（三）责成项目承建单位深圳市第一建筑工程有限公司对参与本工程施工的全体工人重新进行安全教育，提高工人安全意识。

　　（四）责成项目承建单位深圳市第一建筑工程有限公司和项目监理单位深圳市东鹏工程建设监理有限公司举一反三，对公司所有建筑工地进行全面排查、人员安全教育、特种机械设备重新维修保养，完善安全管理制度，确保公司所管项目安全生产，杜绝类似事故的发生。

　　（五）责成项目监理单位深圳市东鹏工程建设监理有限公司加强巡视和旁站等安全监理履职工作，对发现的安全隐患及时督促整改，不能及时消除的隐患应及时上报发包方和住建部门处理。

　　（六）责成本次事故相关责任企业按内部规定认真开展事故责任追究，追究相关管理人员的责任，避免类似事故的再次发生，并将内部处理结果报城市建设局。

　　（七）责成新区城建局加强区属建筑工地的安全生产宣传教育，强化企业管理人员及从业人员的安全意识，提高安全生产技能。

　　（八）请市住建局对塔式起重机维修保养单位深圳市同大机电设备安装有限公司加强监管。

龙华新区民治办事处上塘片区九年一贯制学校工程5.29起重伤害死亡事故调查组