关于印发铜川市城镇居民大病保险实施方案的通知

各区县医改办、医改领导小组各成员单位：
　　现将《铜川市城镇居民大病保险实施方案》印发给你们，各区县医改办，市级成员认真履行工作职责，相互协作配合，确保我市城镇居民大病保险工作顺利实施。

 

 铜川市深化医药卫生体制改革

 领导小组办公室

 2014年9月22日
 

铜川市城镇居民大病保险实施方案

　　为进一步完善城镇居民医疗保障制度，减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题。根据陕西省发改委、卫生厅、财政厅、人社厅、民政厅、陕西保监局印发的《关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案》（陕发改医改〔2012〕1793号）精神，结合实际，制定我市城镇居民大病保险实施方案。
　　一、总体目标
　　建立我市城镇居民大病保险制度是在城镇居民基本医疗保险基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排，是对我市城镇居民基本医疗保险制度的拓展和补充。城镇居民大病保险对城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上的高额大病费用实际支付比例不低于50%，力争到十二五末，实现基本医疗保险、大病保险、重特大疾病医疗救助的无缝衔接，切实解决城镇居民因病致贫、因病返贫的问题。
　　 二、保障内容
　　（一）保障对象
　　城镇居民大病保险保障对象为参加我市城镇居民医疗保险，并全额缴费的参保人员。
　　（二）保障范围
　　城镇居民大病保险基金用于解决我市参保居民发生的医疗费用在按照基本医疗保险规定报销后，政策范围内个人负担超过1万元以上的部分。居民大病保险基金的支付范围参照城镇居民基本医疗保险执行。
　　三、筹资机制及待遇水平
　　（一）筹资标准及资金来源
　　1、筹资标准。2015年度城镇居民大病保险筹资标准为每人每年25元。
　　2、资金来源。大病医疗保险资金从城镇居民年度筹资新增的政府补助资金中提取。以后年度根据经济社会发展水平、基本医疗保险筹资能力、高额医疗费用发生情况、基本医疗保险支付水平，以及大病保险保障水平等因素，适时调整大病保险的筹资标准。
　　3、统筹层次。大病保险实行城镇居民市级统筹，提高抗风险能力。
　　（二）大病保险起付标准及支付比例
　　我市城镇参保居民当年发生的医疗费用按照基本医疗保险规定报销后，政策范围内个人负担超过1万元以上的部分，分段按比例给予补偿。具体补偿比例如下：
　　1、政策范围内个人负担医疗费用1万元（不含）以上5万元（含）以下部分按照55%比例予以补偿；
　　2、政策范围内个人负担医疗费用5万元（不含）以上10万元（含）以下部分按照70%比例予以补偿；
　　3、政策范围内个人负担医疗费用10万元（不含）以上部分按照80%比例予以补偿。
　　（三）资金管理
　　大病保险资金按季度由市人社局向承办居民大病保险的商业保险公司支付。
　　四、城镇居民大病保险的承办方式
　　采取向商业保险机构购买大病保险的方式。市人力资源和社会保障局制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理办法。市财政局通过政府采购招标承办城镇居民大病保险的商业保险公司，符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标，招标结束后，由市人社局与中标商业保险机构签订承办合同，商业保险机构承担经营风险，自负盈亏。
　　商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。
　　（一）商业保险机构执行国家及陕西省统一制定的招标准入条件
　　1、符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；
　　2、在中国境内经营健康保险专项业务5年以上；
　　3、具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，并提供业务、财务、信息技术等支持；
　　4、配备一定数量的医学等专业背景的专职工作人员；
　　5、能够实现大病保险业务单独核算。
　　（二）规范大病保险合同管理
　　坚持公开、公平、公正和诚实守信的原则，规范招标程序。招标主要包括人均保费、具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。保险合同依照省合同范本，合作期限为一年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法和对大病保险基金超额结算及政策性亏损动态调整机制。
　　（三）不断提升大病保险管理服务能力和水平
　　商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算。加强与城镇居民医保经办服务的衔接，达到一站式即时结算服务，简化报销手续，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保人提供异地结算等服务。依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。
　　五、大病医疗保险的补偿程序
　　（一）补偿程序。城镇参保居民住院患者出院时，个人负担医疗费用分别达到大病保险范围和起付标准以上部分，按照大病保险规定补偿比例实行直通车式补偿，患者出院时只需缴纳个人自费部分，商业保险经办机构与定点医疗机构按期结算。
　　年内多次住院且累计自付合规费用超过城镇居民大病保险起付标准的，大病保险机构应在结算年度内按规定给予一次性支付。承办大病保险的商业保险机构应在申请人递交申请的15个工作日内将发生的大病医疗费用及时支付给申请人。
　　（二）在市域外就医的城镇参保居民，自付部分符合大病医疗保险报销规定的，由参保居民提供医疗机构住院费用结算单等有关材料，经所承办大病医疗保险的商业保险机构审核后，在15个工作日内予以结算。
　　（三）申请大病保险补偿时须提供的资料
　　1、被保险人身份证和医保证原件及复印件；
　　2、医疗费用结算单原件及复印件；
　　3、住院费用明细单；
　　4、病案复印件。
　　六、完善大病保险监管体系，明确部门监管职责
　　（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管
　　市医改办、市人社局、市财政局、市审计局要各负其责，配合协同，做好相关的监督检查工作，切实保障参保人权益，确保大病医疗保险工作平稳运行。市医改办、市人力资源和社会保障局、市医疗保险事业管理中心要充分发挥统筹协调作用，做好***分析、监测评价、监督考核等工作，做好基本医保与大病保险的衔接，通过日常抽查、复核、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违纪行为及时处理。
　　（二）做好日常业务审核工作
　　商业保险经办机构要积极与市医改办、市人社局、市财政局密切配合，每月初将上月大病医疗保险执行情况以报表形式分别报送，并加强对大病医疗服务、费用和日常业务的审核和监控。
　　（三）责任与处罚
　　经办大病医疗保险的工作人员有下列行为之一的，由相关行政管理部门给予批评教育，情节严重的给予行政处分，构成犯罪的移交司法机关追究刑事责任。
　　1、对不符合大病保险的人员发放补偿资金的；
　　2、虚报、克扣、贪污、挪用大病医疗保险资金的；
　　3、滥用职权、玩忽职守造成严重后果的；
　　4、对符合大病医疗保险政策的参保人员故意推诿，私设障碍，使参保群众利益受到损害，造成不良后果的。
　　七、本方案从2015年1月1日起实施。
　　开展城镇居民大病保险，是减轻居民大病医疗费用负担的有效途径，是建立健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设的内在要求。请各部门高度重视，协调配合，将此项工作抓紧抓实，保障城镇居民大病保险工作的顺利进行。