铜川市人力资源和社会保障局关于征求调整城镇基本医疗保险生育保险有关政策的意见

（征求意见稿）

　　为进一步促进我市城镇基本医疗保险基金健康、安全运行，根据《***关于建立城镇职工基本医疗保险制度的意见》（国发〔1998〕44号）、《***关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）以及《中华人民共和国社会保险法》精神，按照基本医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有结余的要求，结合我市基本医疗保险基金实际运行情况，我局拟对城镇基本医疗保险、生育保险相关政策进行调整，现公开向社会征求意见，请于2015年4月17日前将意见反馈市人社局医疗保险科。　　

　　联系人：铜川市人力资源和社会保障局  医疗保险科

　　联系电话：0919-3185666（工作日期间）
　　电子邮箱: tcrsj@sina.cn
　　一、城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病。
　　（一）进一步扩大病种范围：在原有的29种城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病病种基础上增加银屑病、胃和十二指肠溃疡2个病种。
　　（二）门诊特殊慢性病的鉴定：参保人员经三级以上医疗机构诊断患病种范围内疾病，需长期门诊药物治疗时，可向本市承担门诊特殊慢性病鉴定工作的定点医疗机构（以下简称定点鉴定机构）提出申报。定点鉴定机构结合申报病种在五个工作日内完善相关化验和检查，确定是否通过鉴定，并将鉴定结果反馈申报人，《铜川市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准》附后（***1）。
　　我市二级以上定点医疗机构均可通过与市人社局签定服务协议的方式成为我市定点鉴定医院，市人社局对鉴定服务过程进行监督。
　　（三）门诊特殊慢性病用药方案的制订：定点鉴定机构确定予以通过时，同时制订用药方案，用药方案应包括用药品种及其用法、用量，经由鉴定医院医保科录入医保管理系统，为鉴定人员发放《门诊特殊慢性病专用病历》。参保人因病情发展，需要调整用药品种时，按上述程序重新备案。
　　以前年度已鉴定并享受门诊慢性病待遇的参保人员由鉴定机构根据已有诊断结论，免费将其用药计划备注至我市医保管理信息系统。对已鉴定但未享受过门诊慢性病待遇的参保人员，需按新规定重新鉴定后方可享受待遇。
　　（四）门诊特殊慢性病的费用结算：通过鉴定的参保人员可就近在定点医疗机构（零售药店）持卡购药，即时结算，每次购药量不超过15天。其在定点医疗机构（零售药店）发生的，符合基本医疗保险基金支付范围及本人慢性病用药方案的药品费用先由个人帐户支付，个人帐户不足支付时起付600元以上的部分，由统筹基金按80%的比例支付。统筹基金支付在一个年度内累计不超过所申报病种的年度最高限额。参保人同时患有两种及以上慢性病时，其年度最高限额在申报病种限额最高的病种基础上增加1200元。
　　门诊特殊慢性病病种的年度最高限额详见***2。
　　（五）异地安置人员可选择我市定点鉴定机构进行慢性病鉴定，或经参保所在地医保经办机构出具慢性病鉴定委托书（***3）后，由其现居住地三级医疗机构进行。委托鉴定过程中形成的化验、检查报告单等资料提交参保所在地医保经办机构备案。
　　通过鉴定的异地安置人员应在其异地安置申报的定点医疗机构中选择一家作为慢性病就诊医院，每半年凭门诊病历、处方及财政监印***到参保所在地医保经办机构报销。
　　（六）市级医疗保险经办机构要加强对门诊特殊慢性病费用的监控与分析，在定点医疗机构（零售药店）中竞争谈判确定病种付费标准，进一步减轻参保人员负担。
　　（七）恶性***门诊放、化疗，慢性肾功能衰竭血液（腹膜）透析，肾移植术后抗排异药物治疗等门诊大病的鉴定，参照门诊慢性病鉴定程序执行。
　　（八）参加我市城镇基本医疗保险的参保人员，因患血友病门诊药物治疗的，统筹基金按70%比例报销。
　　二、进一步完善基本医疗保险付费方式。
　　（一）在一级及以下定点医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务机构，下同）实行总额控制，弹性决算的付费办法。即年初确定并下达定点医疗机构全年住院医疗费用中统筹基金支付的总额控制指标，实行年度内总额控制。
　　1、一级及以下定点医疗机构的总额控制标准按以下办法确定：
　　（1）市级医疗保险经办机构为一级及以下定点医疗机构建立以下指标体系，并及时予以公布。
　　人均统筹支付额：指上年度本院住院统筹基金支付发生额/本院住院就诊人头
　　同级别医院人均统筹支付额：指上年度同级别医院住院统筹基金支付发生额/同级别医院住院就诊人头
　　（2）若人均统筹支付额低于同级别医院人均统筹支付额时，按上年度住院就诊人头×105%×人均统筹支付额确定全年住院统筹基金支付总额控制指标。
　　（3）若人均统筹支付额高于同级别医院人均统筹支付额高出部分控制在5%以内的，按上年度本院住院就诊人头×105%×同级别医院人均统筹支付额确定；高出部分超过5%的，按住院就诊人头×110%×同级别医院人均统筹支付额确定。
　　（4）各医疗机构年度住院统筹基金总额控制标准在每年1月30日前确定并下达执行。
　　2、市级医疗保险经办机构按确定的各定点医疗机构年度预算总额指标的90%，逐月预付，年终决算，并于次年1月5日前拨付到位。
　　3、年度终了，定点医疗机构全年住院统筹基金支付发生额未超过总控指标的，按实际发生数予以决算。超过总控指标的，由市级医疗保险经办机构按以下办法决算：
　　（1）就诊人头指标低于上年指标额时，按总控指标予以决算；
　　（2）就诊人头指标高于上年指标额时，若次均住院费用与上年次均住院费用比较，增幅控制在±5%以内的，按新增就诊人头×人均统筹支付额×80%的比例予以补助；若次均住院费用与上年次均住院费用比较，增幅控制在±5%范围外，按新增就诊人头×人均统筹支付额×60%的比例予以补助。
　　（二）普通门（急）诊费用中统筹基金支付总额控制指标的确定，按本条第一款办法执行。
　　（三）在二级及以上定点医疗机构积极推行医患双向选择的单病种结算。
　　1、修订《关于推进我市城镇职工基本医疗保险付费方式改革的意见》中单病种费用支付标准。属单病种结算范围的疾病，二级及以上定点医疗机构须按规定执行。
　　2、二级及以上定点医疗机构可根据本院实际情况，对本院开展单病种结算的病种范围予以扩充。对定点医疗机构提出的单病种结算申请，市级医疗保险经办机构应结合医保管理信息系统近三年的统计数据及同级别医疗机构的相关数据，确定病种的总费用限额，原则上不做增减调整。
　　根据确定的病种总费用限额，城镇职工医疗保险统筹基金按照二级定点医疗机构支付80%、三级定点医疗机构支付75%的比例予以支付；城镇居民医疗保险统筹基金按照二级定点医疗机构支付70%、三级定点医疗机构支付60%的比例予以支付；其余由参保个人负担，参保人员不再负担其他费用。单病种结算的病种在治疗过程中需使用特殊医用材料时，其单病种结算标准应在扣除材料费用后确定。
　　单病种费用支付标准附后（***4、5）。
　　（四）定点医疗机构新开展的诊疗项目按当年实际发生额给予结算。
　　（五）部分专科医院实行定额结算。标准如下：
　　1、精神类疾病治疗按日费用定额结算。住院天数在60天以内的由统筹基金按125元／天支付；住院天数在60天以上的，由统筹基金按按110元／天支付；常年住院治疗的，年度内统筹基金支付不超过31000元；个人每天负担10元，年度内最高不超过3000元。
　　2、骨伤类专科医院定额结算标准调整为2500元。骨伤医院可结合本院临床路径实施情况，拟定单病种范围及支付标准，经市级医疗保险经办机构核定批准后实施。
　　（六）生育保险住院分娩费用按照城镇职工基本医疗保险付费办法中定额结算的方式结算。顺产分娩的定额结算标准为二级及以下医院1000元，三级医院1900元；剖腹产分娩的定额结算标准为二级医院及以下3400元，三级医院5500元;异常分娩的定额结算标准为二级及以下医院2400元，三级医院3100元。
　　（七）城镇居民医疗保险的付费方式按照本规定和《关于推进我市城镇职工基本医疗保险付费方式改革的意见》（铜医改办发[2013]12号）执行。
　　三、完善部分诊疗项目和特殊医用材料给付办法。
　　（一）参保人员门诊使用《铜川市城镇基本医疗保险诊疗项目目录》中标注为特治特检的诊疗项目时，其费用由个人帐户先支付30%，其余由统筹基金支付。此后我市城镇职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构发生的，需个人支付部分均可使用个人账户支付。
　　（二）参保人员在住院期间，因病情需要使用《铜川市城镇基本医疗保险诊疗项目目录》范围内的特殊医用材料时，定点医疗机构应提前征得参保人员的同意，优先提供质优价廉的特殊医用材料，并签订医患协议书。特殊医用材料根据其单价由统筹基金按以下标准支付：5000元（含）以内的，统筹基金支付80%；5000元（不含）12000元（含）的，统筹基金支付75%； 12000元（不含）40000元（含）的，统筹基金支付70%；单价超过40000元（不含）以上的，统筹基金支付60%；其余部分由个人自付。
　　（三）参保人员因肝、肾功能衰竭、恶性***晚期住院治疗期间需使用人血白蛋白，或因病情需要使用血液制品时，由定点医疗机构根据我市基本医疗保险有关规定进行符合性审核后，按基本医疗保险有关规定报销。市级医疗保险经办机构应加强对人血白蛋白、血液制品使用情况的监督，对不符合规定使用的要按照医疗保险服务协议追究违约责任。
　　(四)参保人员因慢性肾功能衰竭进行腹膜透析、血液透析的，透析中所使用的透析器及管路等耗材每月最高不超过1800元。
　　四、参加城镇基本医疗保险的参保人员，因病情需要前往我市定点范围外医疗机构就诊时，须在治疗终结后一个月内向参保所在地医疗保险经办机构申报。其住院期间的医疗费用在扣除超标床位费后，由统筹基金按30%比例给予报销，其余由个人负担，个人负担部分不计入大额医疗补助（居民大病保险）。
　　五、参保人员在住院分娩期间同时进行的其他疾病治疗，其符合基本医疗保险基金支付范围的费用，按以下规定执行：
　　1、同时参加城镇职工基本医疗保险和生育保险的，由基本医疗保险统筹基金按照70%的比例予以支付。
　　2、参加居民基本医疗保险的参保人员，由统筹基金按50%的比例予以支付。
　　六、参加我市城镇基本医疗保险的参保人员，自及时足额缴费后的次月起享受相关待遇。中断缴费在1年以内的，自缴清欠费之日起享受待遇；中断缴费超过1年的，自缴清欠费之日起满3个月后享受基本医疗保险待遇，12个月后享受大额医疗补助（或大病保险）待遇。
　　七、参加我市城镇居民基本医疗保险的参保人员，年度内所承担的起付金累计达到3000元（含）的，不再支付起付金。

　　八、开展门诊手术治疗项目试点。将门诊进行的白内障手术治疗、腰椎间盘突出症介入治疗等技术成熟、过程可控、费用透明的手术治疗项目纳入统筹基金支付范围，且不参与门诊统筹基金年度预算总额。定点医疗机构可根据本院实际情况对门诊手术治疗范围进行扩展。

　　九、城镇职工生育保险参保人员和享受城镇居民生育保障的人员生育产生的医疗费用，符合《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）、《铜川市城镇基本医疗保险诊疗项目管理办法》、《铜川市基本医疗保险医疗服务设施范围及支付标准》的，均纳入城镇职工生育保险、城镇居民医疗保险基金支付范围。

　　十、新生儿参加我市城镇居民医疗保险的，持出生医学证明即可办理参保手续。

　　十一、取消对各定点零售药店的审批、备案程序。新申请定点药店需持《药品经营许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》到所在地区县医疗保险经办机构申请办理服务协议签订、信息系统安装手续，区县医疗保险经办机构要做好辖区内定点零售药店日常监督检查、投诉处理工作。
　　***1：铜川市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准
　　附加2：铜川市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病年度内统筹基金支付限额
　　***3：铜川市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定委托书
　　***4：单病种结算病种范围及支付标准表(职工)
　　***5：单病种结算病种范围及支付标准表(居民)