关于公开征求城镇基本医疗保险调整有关政策意见的通知

　　根据《中华人民共和国社会保险法》、《***关于建立城镇职工基本医疗保险制度的意见》（国发〔1998〕44号）以及《***关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）精神，结合我市基本医疗保险实际运行情况，我局拟对城镇基本医疗保险相关政策进行调整，现公开向社会征求意见。公众可通过以下方式反馈意见。
　　（一）电子邮件: tcrsj@sina.cn
　　（二）通讯地址：铜川市人力资源和社会保障局医疗保险科（地址：铜川新区齐庆路中段便民服务中心9004室，邮编：727031）。
　  （三）联系电话：0919-3185666
　　意见反馈截止时间为2015年6月1日。公众可登陆铜川市人力资源和社会保障局网站（网址：www.tongchuanhrss.gov.cn），进入首页右侧通知公告栏查看拟调整意见全文及***。

　　一、城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病。
　　（一）将银屑病、胃和十二指肠溃疡、慢性肺源性心脏病纳入门诊特殊慢性病病种范围,我市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病病种扩大到30种。
　　（二）门诊特殊慢性病的鉴定：参保人员经二级以上医疗机构诊断患病种范围内疾病，需长期门诊药物治疗时，可向本市承担门诊特殊慢性病鉴定工作的定点医疗机构（以下简称定点鉴定机构）提出申报。定点鉴定机构结合申报病种在五个工作日内完善相关化验和检查，确定鉴定结果并反馈申报人。《铜川市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准》附后。
　　我市二级以上定点医疗机构均可通过与市级医疗保险经办机构签定服务协议的方式成为我市定点鉴定机构，市级医疗保险经办机构对鉴定服务过程进行监督。
　　（三）门诊特殊慢性病用药方案的制订：定点鉴定机构确定予以通过时，同时制订用药方案，用药方案应包括用药品种及其用法、用量及使用时限，经由鉴定机构医保科录入医保管理系统，为鉴定人员发放《门诊特殊慢性病专用病历》。
　　本规定实施前已鉴定并享受门诊慢性病待遇的参保人员由鉴定机构根据已有诊断结论，将其用药计划备注至我市医保管理系统，确保其待遇实现即时结算。对已鉴定但未享受过门诊慢性病待遇的参保人员，按新规定重新鉴定后方可享受待遇。
　　（四）门诊特殊慢性病的费用结算：通过鉴定的参保人员可就近在定点医疗机构(零售药店)按用药计划持卡购药，即时结算，每次购药量不超过15天。其在定点医疗机构（零售药店）发生的，符合基本医疗保险基金支付范围及本人慢性病用药方案的药品费用先由个人帐户支付，个人帐户不足支付时由统筹基金按80%的比例支付。统筹基金支付在一个年度内累计不超过所申报病种的年度最高限额。参保人同时患有两种及以上慢性病时，其年度最高限额在申报病种限额最高的病种基础上增加1200元。慢性病患者住院期间购药的不再享受门诊特殊慢性病待遇。
　　门诊特殊慢性病病种和年度最高限额详见***１。
　　（五）异地安置人员可选择我市定点鉴定机构进行慢性病鉴定，或经参保所在地医保经办机构出具慢性病鉴定委托书（***２）后由其现居住地三级医疗机构进行。委托鉴定过程中形成的化验、检查报告单等资料提交参保所在地医保经办机构备案。
　　通过鉴定的异地安置人员应在其异地安置申报的定点医疗机构中选择一家作为慢性病就诊医院，每半年凭门诊病历、处方及财税***到参保所在地医保经办机构报销。
　　（六）市级医疗保险经办机构要加强对门诊特殊慢性病费用的监控与分析，在定点医疗机构中竞争谈判确定病种付费标准，进一步减轻参保人员负担。
　　（七）恶性***门诊放、化疗，慢性肾功能衰竭血液（腹膜）透析，器官移植术后抗排异药物治疗等门诊大病的鉴定，参照门诊慢性病鉴定程序执行，每年应前往鉴定医院复诊，调整用药方案。
　　（八）参加我市城镇基本医疗保险的参保人员，因患血友病门诊治疗发生的符合基本医疗保险规定的费用，由统筹基金按70%比例报销。
　　二、调整部分职工医疗保险政策：
　　（一）参加我市城镇基本医疗保险的参保人员，足额缴费后的次月起享受相关待遇。中断缴费在1年以内的，缴清欠费次日起享受待遇；中断缴费超过1年的，缴清欠费之日起满3个月后享受基本医疗保险待遇，12个月后享受大额医疗补助（或大病保险）待遇。
　　（二）参保职工门诊使用《铜川市城镇基本医疗保险诊疗项目目录》中标注为特治特检的诊疗项目时，其费用由统筹基金支付70%，其余由个人帐户支付或个人自付。我市城镇职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构发生的，需个人支付部分均可使用个人账户支付。
　　（三）参保人员（含城镇居民参保人员）在住院期间，因病情需要使用《铜川市城镇基本医疗保险诊疗项目目录》范围内的特殊医用材料时，定点医疗机构应提前征得参保人员的同意，优先提供质优价廉的特殊医用材料，并签订医患协议书。特殊医用材料根据其单价由统筹基金按以下标准支付：5000元（含）以内的，统筹基金支付80%；5000元（不含）12000元（含）的，统筹基金支付75%； 12000元（不含）40000元（含）的，统筹基金支付70%；单价超过40000元（不含）以上的，统筹基金支付60%；其余部分由个人自付。
　　（四）参保人员（含城镇居民参保人员）因肝、肾功能衰竭、恶性***晚期住院治疗期间需使用人血白蛋白，或因病情需要使用血液制品时，由定点医疗机构根据我市基本医疗保险有关规定进行符合性审核后，按基本医疗保险有关规定报销。市级医疗保险经办机构应加强对人血白蛋白、血液制品使用情况的监督，对不符合规定使用的要按照医疗保险服务协议追究违约责任。
　　（五）参保人员（含城镇居民参保人员）在市外定点医疗机构就医的，持我市二级以上定点医疗机构转诊证明或就诊医院住院证明，三日内向参保地医疗保险经办机构备案，即时结算。
　　前往定点范围外医疗机构就诊的，除以下两种情形外，费用不予报销：
　　1、危、急、重症患者需就近抢救治疗并在五个工作日内向参保地医疗保险经办机构备案的。
　　2、经我市三级甲等及以上定点医疗机构建议转省外就医，出具转诊证明并在五个工作日内向参保地医疗保险经办机构备案的。
　　三、调整部分城镇居民医疗保险政策：
　　（一）参加我市城镇居民基本医疗保险的参保人员，年度内所承担的起付金累计达到3000元（含）的，不再支付起付金。
　　（二）学生儿童门诊疾病治疗所发生的医疗费用，由城镇居民医疗保险基金按一级及以下医院90%、二级医院80％、三级医院70%的比例给予报销，全年累计报销不超过3000元。
　　学生儿童门诊疾病范围包括：1、支气管炎；2、支气管肺炎；3、心肌炎；4、过敏性紫癜；5、泌尿系感染；6、急性肾小球肾炎；7、婴幼儿哮喘；8、血小板减少性紫癜；9、营养性贫血；10、小儿脑性瘫痪。
　　学生儿童因以上疾病需门诊治疗时，可持诊断证明在定点医院医保科登记后即时结算。
　　（三）新生儿参加我市城镇居民医疗保险的，持出生医学证明即可办理参保手续。
　　四、取消对各定点零售药店的审批、备案程序。
　　我市境内所有依法开办、具备零售药品资质，并依法为员工缴纳社会保险的经营性药店，与所在地区县医疗保险经办机构签订服务协议、安装信息系统即取得定点零售药店资格。区县医疗保险经办机构要做好辖区内定点零售药店日常监督检查、投诉处理工作。对未参加社会保险的定点药店，要及时反映同级劳动监察部门依法处理，并暂停定点服务，违法行为纠正后方可恢复。

铜川市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病年度内统筹基金支付限额

单位:元

其中：慢性活动性肝炎应用长效干扰素治疗时，根据其病情按月设置最高报销限额，标准为2400元/月，最长不超过12个月。

　　***１：关于调整城镇基本医疗保险有关政策的说明

　　***２：铜川市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准及用药范围