丽江市人力资源和社会保障局

          丽江市卫生和计划生育委员会     文件

丽   江   市   财   政  局

丽人社发〔2017〕19 号

丽江市城乡居民基本医疗保险普通门诊医疗费结算办法

第一条  为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险制度，提高城乡居民基本医疗保险待遇水平，根据《丽江市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（丽江市人民政府公告第66号）、《丽江市城乡居民基本医疗保险实施细则（试行）》（丽江市人力资源和社会保障局公告第1号）和《云南省人力资源和社会保障厅  云南省卫生和计划生育委员会关于城乡居民基本医疗保险待遇有关问题的通知》（云人社发〔2016〕310号）等有关文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法所指的城乡居民基本医疗保险普通门诊医疗费（以下简称：普通门诊医疗费）是指丽江市城乡居民基本医疗保险参保人，在自己选定的基本医疗保险定点基层医疗卫生机构就医的门诊医疗费。

第三条  普通门诊医疗费由城乡居民基本医疗保险基金按规定比例支付。

第四条  普通门诊医疗费实行定点医疗制度。城乡居民基本医疗保险参保人员只能选择一家定点医疗卫生机构作为自己的普通门诊医疗费定点医疗机构（以下简称：普通门诊定点医疗机构），在非个人定点的医疗卫生机构的门诊医疗费用，统筹基金不予支付。普通门诊定点医疗机构一经选定，一年内不得变更。

第五条  按照公平、公开的原则，我市基层医疗卫生机构中完全配备使用国家基本药物并实行零差率销售的基本医疗保险定点医疗机构，均可申请成为普通门诊定点医疗机构。普通门诊定点医疗机构与医疗保险经办机构应签订服务协议，明确双方的权利和义务。

第六条  城乡居民基本医疗保险参保人员在乡、村两级普通门诊定点医疗机构发生的门诊医疗费，统筹基金支付50%，在县（区）普通门诊定点医疗机构发生的门诊医疗费，统筹基金支付25%。普通门诊每次最高支付20元，在一个自然年度内，每一个参保人普通门诊医疗费统筹基金最高支付限额为300元（含一般诊疗费）。对已参加当年居民医保的建档立卡的贫困人员，门诊统筹中一般诊疗费由基本医疗保险基金全额支付。

第七条  医疗保险经办机构与定点基层卫生机构实行按人头包干结算普通门诊医疗费。城乡居民基本医疗保险按标准支付的一般诊疗费纳入按人头包干结算标准结算。自2017年起，普通门诊医疗费包干结算标准为每人每年40元。

第八条  农村居民参保人员，默认其所在地村卫生室及卫生院为其普通门诊定点医疗机构。城镇居民参保人员，通过自己选择确定社区卫生服务机构及县级医院为其普通门诊定点医疗机构；辖区无村卫生室及卫生院的农村居民参保人员，原则上按城镇参保居民自行选择确定其普通门诊定点医疗机构；选择后下一年不作变更的，将默认为其普通门诊定点医疗机构。

第九条  按照乡、村一体化管理的原则，村卫生室普通门诊医疗费的结算管理由乡镇卫生院自行制定，普通门诊医疗费包干结算由医疗保险经办机构对乡镇卫生院，村卫生室的普通门诊医疗费用由其所属乡镇卫生院负责结算并拨付。

第十条  普通门诊医疗费结算实行按季预付、年底结算。医疗保险经办机构根据普通门诊定点医疗机构的定点人数，按季拨付给各定点医疗机构每季平均普通门诊包干费的80％。一个自然年度内，普通门诊定点医疗机构实际发生额未达到包干结算标准60%的，年底在其实际发生额的基础上增加3％结算其普通门诊医疗费；实际发生额达到包干结算标准60%（含60％）以上低于90％的，年底在其实际发生额的基础上增加5％结算其普通门诊医疗费；实际发生额达到结算标准90％（含90％）以上的，年底按包干结算标准进行结算，实际发生额超过包干结算标准以上的部分，由普通门诊定点医疗机构自行承担，统筹基金不予补助。

第十一条  医疗保险经办机构根据普通门诊定点医疗机构的次均门诊医疗费用、人均就诊次数、定点人群住院率、参保人满意度及投诉等情况，制定考核评价指标，建立普通门诊医疗费统筹质量考核体系，促进参保人获得合理的门诊医疗服务。

第十二条  根据经济社会发展水平、医疗费用增长情况、城乡居民基本医疗保险基金收支情况和基层医疗卫生机构服务水平，市人社局会同有关部门适时对普通门诊医疗费的支付比例、最高支付限额以及按人头包干结算标准进行动态调整。

第十三条  市人社局、市卫生计生委、市财政局和市审计局等部门根据各自职责，加强对普通门诊医疗费结算工作的监督和管理，规范基层医疗卫生机构医疗服务行为，促进基层医疗卫生机构发展。

第十四条  本办法自2017年2月1日起执行。