重拳出击让骗取医保行为无处遁形

“店里不卖米、油等生活物资，保健品也不能以刷医保卡形式支付！”近日，记者走进茶陵县各零售药店询问时，现场工作人员表示，如今全县医保基金的使用已经越来越规范了，药品进出货、库存数据都严格监管。

这是日前茶陵县根据国家、省、市有关精神开展打击欺诈骗取医保基金专项行动取得成效的一个缩影。

层层发动，医保监管深入人心

11月16日，茶陵县召开了一场别开生面的学习会议，全县协议医疗机构法人代表、负责人、医保专干以及部分协议药店法人代表等100多人参加。与会人员不仅共同观看了中央电视台新闻短片《雇人住院为哪般？》，还听取了打击欺诈骗取医保基金专项行动的专题报告。

“开完会，我立即回医院召集院内医务人员，根据会议精神部署开展院内自查行动。”茶陵县人民医院相关负责人表示。

当天，这样的举措在茶陵县多家医院和药店里上演。

11月初，该县成立了专项行动工作领导小组，制定了专项行动方案，分解明晰宣传发动、检查对象、检查手段等各项工作，迅速启动专项行动。

严查严打，专项行动成绩斐然

12月13日，茶陵县打击欺诈骗保专项检查小组工作人员来到一家协议医院检查医保基金使用情况，发现该医院电脑台账不达标，存在部分药品价格未记录、药品名称不全等问题。

专项检查小组工作人员立即将问题反馈给领导小组，次日，茶陵县人社局对该医院下达了限期整改通知书，暂停了其医保服务。12月17日，专项检查小组再次来到该医院检查，发现整改合规后，才恢复其医保服务。

“专项行动中，我们做到严查严打，绝不姑息，以重拳手段杜绝欺诈骗保行为。”茶陵县人社局副局长贺剑介绍，根据专项行动方案，该县以协议医疗结构和协议零售店及参保人员为主要检查对象，分别制定了详细方案，其中协议医疗机构为检查的重点。

对协议医疗结构检查名单的确定，该县采取随机抽取方式，并考虑医院的社会关注度高等因素，最后确定了县人民医院、县中医院等17家协议医院，突出欺诈骗保9个方面的重点内容，以查病人在院在床、查病例档案、查财务系统等“五查”为切入点，开展有针对性的检查。截至目前，已初步查实违规金额100多万元，已约谈限期整改6家，暂停医保服务4家。

对于参保人员，该县共调出2017年以来5万元住院票据和随即抽取5万元以下住院票据，核查住院病人565人，并通过省内医院实地走访、省外医院电话联系的方式进行二次核查，发现参保人员住院不存在骗保行为。此外，该县还随即抽查了10家零售药店，发现存在数据不完善的要求其限期整改。

启动“回头看”，专项行动常态化

12月14日，茶陵县再次召开了一场警示教育会，100多位医院负责人、医保专干等集中观看了近期曝光有关欺诈骗保的节目报道，并在会上作警示教育发言。

这是茶陵县开展打击欺诈骗取医保基金专项行动“回头看”的举措之一。为了巩固行动成果，该县制定并启动了专项行动自查工作“回头看”方案，结合前期检查发现的问题，严抓线索不放，进一步加大监督检查力度，对民营医院、乡镇卫生院、五保户住院情况进行重点检查；全面畅通举报投诉渠道，设立专门举报电话，并安排专人值守；全方位加强宣传警示教育。

同时，该县还对原新农合医保系统进行了升级换代，实现全县城乡居民医保使用情况网上监控，参保人员报销的药品、金额、报销单位等信息一目了解。县人社局安排专门工作人员，对网上信息不定期抽查核实。下一步，该县还将把监管人员送市人社局培训，提升监管能力。