关于进一步完善我市大病保险制度的通知

关于进一步完善我市大病保险制度的通知

各县（市、区）人力社保局、财政局、卫计局，嘉兴经济技术开发区（国际商务区）人力社保局、财政分局、卫计局，嘉兴市社会保障事务局：

    为健全我市多层次医疗保障体系，进一步完善大病保险制度，有效提高重特大疾病保障水平，根据《浙江省人民政府办公厅关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》（浙政办发〔2014〕122号）、《浙江省人力资源和社会保障厅等5部门关于进一步完善大病保险制度的通知》（浙人社发〔2017〕135号），经市政府同意，现就进一步完善我市大病保险制度通知如下：

一、健全大病保险筹资机制。

（一）实行大病保险市级统筹。我市大病保险实行统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平、统一承办机构、统一资金管理、统一基金核算，大病保险基金实行统收统支。

（二）明确大病保险筹资渠道。大病保险基金主要通过基本医疗保险统筹基金等渠道筹集。

（三）确定大病保险筹资标准。大病保险筹资标准按照待遇适度、可持续的原则确定，2018年大病保险筹资标准为57元/人/年。今后大病保险筹资标准根据基金收支情况需要调整的，由市人力资源和社会保障局会同市财政局公布执行。

（四）规范大病保险基金管理。大病保险基金年初按筹资标准预筹，年底进行清算。各社会保险统筹地按照当年年初城乡居民基本医疗保险参保缴费人数和上年度末职工基本医疗保险参保缴费人数，于每年3月底前一次性从城乡居民基本医疗保险基金、职工基本医疗保险基金中整体划转至市大病保险基金财政专户。

城乡居民大病保险基金按年筹集,年底以当年新增参保人数的费用进行清算；职工大病保险基金按月筹集，年底以每月参保人数的费用进行清算。大病保险基金清算工作应于次年3月底前完成。

（五）建立大病保险风险调节基金。以年度为单位，每年从大病保险筹资中暂按3元/人建立大病保险风险调节基金。当年大病保险风险调节基金未使用部分，返还至各社会保险统筹地基本医疗保险基金。

（六）加强大病保险基金结算。大病保险基金按年度结算，当年不足支付的，由大病保险风险调节基金支付；大病保险风险调节基金仍不足支付的，由亏损地基本医疗保险统筹基金按照支付比分摊。当年大病保险基金结余的，按各社会保险统筹地参保人数比返还至各社会保险统筹地基本医疗保险基金。

年中政策调整影响大病保险基金支付部分，不列入当年大病保险基金结算范围，纳入大病保险基金清算范围另行清算。

二、统一大病保险保障水平

（七）统一大病保险支付范围。纳入大病保险支付范围除参保人员使用按规定确定为大病保险特殊药品、罕见病特殊药品费用以及规定病门诊自负费用外，还包括下列费用：城乡居民基本医疗保险参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用在最高支付限额以下的，按基本医疗保险政策规定支付（含各类补助）后的自负医疗费用；在最高支付限额以上的，符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用。职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用在最高支付限额以下的，按基本医疗保险政策规定支付（含各类补助）后的自负医疗费用；在最高支付限额以上的，按职工基本医疗保险高额补助规定支付后的自负医疗费用。

（八）统一大病保险支付比例。基本医疗保险参保人员在一个基本医疗保险结算年度内，纳入大病保险支付范围的个人累计医疗费用超过1.5万元以上部分，再按以下标准由大病保险基金进行支付：1.5万元（不含）至5万元60%，5万元（不含）以上部分70%。

（九）完善特殊药品管理。根据大病疾病谱变化情况，结合大病保险基金承受能力，通过竞争性公开谈判，将大病治疗必需、临床疗效明确、群众呼声强烈、治疗费用较高的特殊药品，逐步纳入大病保险支付范围。特殊药品目录由省人力资源和社会保障厅会同有关部门统一确定。

三、衔接原职工基本医疗保险大病保险政策

（十）建立职工基本医疗保险高额补助制度。为有效衔接原职工基本医疗保险大病保险政策，每年从职工基本医疗保险统筹基金按78元/人/年标准划转资金，建立职工基本医疗保险高额补助基金。职工基本医疗保险高额补助与大病保险基金分别核算，统一基金管理,统一经办和商保承办。

职工基本医疗保险参保人员在一个基本医疗保险结算年度内，在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用（含规定病门诊费用），超过住院最高支付限额以上的，由职工基本医疗保险高额补助基金按85%支付，上不封顶。

四、规范大病保险经办管理

（十一）明确大病保险经办职责。市社会保险经办机构负责全市大病保险的经办管理，规范统一纳入大病保险支付范围和经办流程，并依托医保信息管理系统建立全市统一的大病保险信息系统提供大病保险“一站式”即时结算服务。

（十二）引入商业保险机构承办大病保险。市社会保险经办机构建立委托第三方经办服务的新型管理服务模式，引入有资质的商业保险机构承办大病保险。

承办大病保险的商业保险机构应配备具有医学、法学等专业背景的专职工作人员，并提供业务、财务、信息技术等方面支持。积极配合政府有关部门及社会保险经办机构做好日常稽核管理工作，对发现的冒名就医、过度医疗、挂床住院等违规情况及时向有关部门反馈。

五、补充规定

2018年大病保险基金或高额补助测算筹资额低于实际筹资额的社会保险统筹地,该地大病保险或高额补助基金发生亏损的,亏损部分不计入当年全市大病保险基金或高额补助结算范围,直接由亏损地基本医疗保险统筹基金补足; 全市大病保险基金或高额补助基金有结余的,返还至各社会保险统筹地基本医疗保险基金。

六、工作要求

（十三）加强组织领导。各相关部门要进一步统一思想，建立健全部门协调、多方参与的工作机制。市人力社保部门要做好我市大病保险制度的政策管理，有效提高重特大疾病保障水平。市财政部门建立市大病保险基金财政专户，按时征缴大病保险资金，做好大病保险基金的预决算和清算工作，加强对大病保险基金使用监管，加大大病保险财政保障力度。市社会保险经办机构负责全市大病保险的经办管理，提高全市大病保险经办水平。

各社会保险统筹地人力社保部门做好大病保险新老政策衔接，配合市财政部门、市社会保险经办机构做好大病保险基金统收统支工作。各地财政部门按时上缴大病保险资金，加强对大病保险基金使用监管，加大大病保险财政保障力度。

（十四）加强运行监管。各社会保险统筹地人力社保部门会同财政等相关部门要加强对大病保险基金运行情况的监管。按照“控总量、挤水份、腾空间、强保障”的思路，加强医疗机构辅助性、营养性等临床重点监控药品管理，扩大处方点评覆盖面，提高医疗机构大病治疗合理检查、合理用药水平，加大对大病患者保障力度。

年中除按要求全市统一调整基本医疗保险政策外，各地不得自行调整影响大病保险基金支出的医保政策。因大病政策调整,各地应与商保签订第三方承办补充协议,明确相关承办事宜。

（十五）加强政策宣传。各社会保险统筹地人力社保、财政等相关部门，社会保险经办机构以及承办大病保险的商业保险机构要做好大病保险政策宣传工作，通过印发服务手册、宣传资料、设立大病保险咨询电话和服务窗口等形式，向参保人员宣传大病保险政策和结报补偿流程；建立大病保险投诉渠道，切实维护参保人员的合法权益。

本通知自2018年1月1日起实施，我市原有大病保险有关规定与本通知不一致的，以本通知为准。

（此件公开发布）

嘉兴市人力资源和社会保障局 　   嘉兴市财政局

嘉兴市卫生和计划生育委员会