嘉兴市人民政府关于完善职工基本医疗保险制度的通知

嘉兴市人民政府关于完善职工基本医疗保险制度的通知

嘉政发〔2007〕12号

    各县（市、区）人民政府，市政府各部门、直属各单位：

    为更好地保障参保单位和职工的利益，使职工基本医疗保险制度稳健运行，根据目前实际，现就我市完善职工基本医疗保险制度有关事项通知如下：

    一、调整基本医疗保险起付标准和最高支付限额

    （一）将现统筹基金支付住院医疗费起付标准中“第三次及以后各次住院起付标准均按规定起付标准的60%计算”调整为“结算年度内第三次及以后各次住院不设起付标准”。

    （二）将现统筹基金中“最高支付限额5万元”调整为“按基本医疗保险缴费基数的4倍左右( 以0.5万元为最小单位)，并随缴费基数的调整而一并调整”。市本级2007年最高支付限额调整为6.5万元。

    （三）调整后增加的住院医疗费用，按原3万元以上部分的统筹基金支付比例支付。

    二、调整基本医疗保险参保中断的处理方式

    将目前“因人员流动、退休等手续办理衔接而引起的短暂未参保，作中断处理”调整为“连续中断三个月未再次参保的，作为中断处理”。对未参保期间发生的医疗费,基金不予支付。

    三、完善基本医疗保险定点医疗机构和零售药店的管理

    在执行《嘉兴市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理试行办法》和《嘉兴市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理试行办法》的同时，补充下列规定：

    （一）在定点医疗机构和定点零售药店中开展诚信服务活动。对取得诚信称号(结合年度考核评定)的定点机构，除给予通报表扬外，还可将每月结算款预留比例由10%降至5%。

    （二）营利性医疗机构在申请定点时应当书面承诺，对医保人员收费（含药价）不高于同类非营利性医疗机构物价收费标准。

    （三）对不因病施治、夸大病情、小病大治、套取医疗费等，在社会上造成不良影响或受到卫生行政部门查处的医疗机构，劳动保障部门不受理其定点申请；已定点的，应停止医保业务并进行整改。

    （四）申请医保定点的零售药店应是专营药品（含医疗器具）的药店。现兼营营养品、化妆品、食用品等其他商品的定点零售药店，在本通知下发之日起5个月内未过渡到专营药品的，视作自动放弃医疗保险定点资格。

    鼓励有规模、管理规范、价格低廉的超市、联锁经营等零售药店定点。对经营面积在150平方米、符合医保药品目录的药品品种(通用名)在800种以上专营药品的专营零售药店正常营业满6个月，可向劳动保障部门申请定点。

    定点零售药店应当建立独立完整的、按品种和数量分类管理的购销存明细账目，每月核对库存并保存资料备查。

    四、加强医疗保险的管理工作

    （一）劳动保障、财政、卫生、食品药品监督、物价等部门应当加强对零售药店的规划和监管，进行总量控制，同时共同制定年度考核办法，并对定点医疗机构、药店进行考核，对考核结果进行通报，实行优生劣汰。

    （二）加大对违规行为的查处力度。严格执行社会保险审核稽核制度，不断完善医保服务协议。对经查实的违规行为，情节较轻的，可由社保机构按医保服务协议执行；情节严重或二次（含）以上因违规而受到整改等处理的，劳动保障部门可取消其定点资格，并在1?3年内不得再申请定点。定点的医疗机构分支机构或连锁药店的门店违规，劳动保障部门在审查、审批其其他分支机构（门店）时，应从严整体考虑。

    对已定点医疗机构（药店）作出的整改、提前终止协议或取消定点资格决定，以及定点机构自动放弃定点资格的情况, 应及时向社会公布，社保机构应及时收回定点机构的标志。

    （三）加强对医、患、保三方的就医、购药、医保管理过程的社会监督，通过建立社会监督员制度、接受社会举报、媒体曝光等办法，防止侵占医保基金的行为发生。

    五、其它

    本通知从2007年2月1日起执行。

    嘉兴市人民政府

    二○○七年一月二十五日