关于印发开封市城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病管理暂行办法的通知

开封市人力资源和社会保障局文件

汴人社〔

2016〕262号

开封市人力资源和社会保障局

关于印发开封市城乡居民基本医疗保险门诊

重症慢性病管理暂行办法的通知

各县（区）人力资源社会保障局，各有关单位：

现将《开封市城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病管理暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

                           （此件主动公开）

开封市城乡居民基本医疗保险门诊

重症慢性病管理暂行办法

第一条 为保障患有重症慢性病参保居民的基本医疗需求，根据《开封市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》（汴政办〔2016〕166号）等有关规定，制定本办法。

第二条 重症慢性病，是指因患重症慢性病需长期治疗和药物支持，其符合规定的门诊医疗费用由统筹基金支付的病种。

第三条 参保居民患有以下疾病的，应填写“基本医疗保险重症慢性病鉴定申请表”，并附六个月内本病种的检查、诊断资料。

病种范围：1、器官移植；2、慢性糖尿病并发症；3、恶性***（不包括非小细胞肺***、胃肠间质瘤）；4、脑血管意外后遗症；5、肝硬化; 6、支架植入术后；7、精神分裂症；8、慢性阻塞性肺气肿；9、类风湿性关节炎；10、心衰；11、癫痫病；12、强直性脊柱炎；13、系统性红斑狼疮；14、肺结核（不含耐多药肺结核）。

第四条 纳入全省重特大疾病保障范围的门诊病种，不再纳入门诊重症慢性病病种范围。

第五条 重症慢性病的认定。由副主医师以上资格的专家组共同鉴定（《鉴定标准》附后），鉴定合格者由医疗保险经办机构发放重症慢性病就医卡。

凡通过以下每组病种中两个病种认定的，只能享受前一个病种的门诊重症慢性病待遇：

1、慢性糖尿病并发症与肾功能衰竭；

2、慢性糖尿病并发症与脑血管意外后遗症；

3、慢性糖尿病并发症与心衰。

第六条 门诊重症慢性病实行定点就医管理。通过门诊重症慢性病鉴定的参保人员，原则上只能选择一家定点医疗机构就诊。重症慢性病患者凭重症慢性病就医卡到选定医院就医，接诊医务人员要依据就医卡认定的病种和病情合理施治，一次处方量最多不超过30天。

第七条 重症慢性病患者在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用采取记账结算办法，个人支付部分由门诊账户或现金支付。超出认定病种的医疗费用，按一般病种对待。

第八条 重症慢性病患者门诊就医，不设起付线，所发生符合规定的医疗费用由统筹基金支付65%，其余由个人自付。异地长期居住人员的门诊重症慢性病费用，半年结算一次。

以下几种情形统筹基金不予支付：

1、非其选定的门诊重症慢性病定点医疗机构所发生的门诊费用；

2、非认定病种所发生的门诊费用；

3、住院期间在门诊所发生的门诊重症慢性病医疗费用；

4、超出重症慢性病费用支付范围的医药费用；

5、清单与病历记录不符的药品和诊疗项目费用；

6、不符合药品使用规范的超剂量用药所产生的费用。

第九条 由统筹基金支付的重症慢性病门诊费用，与统筹基金支付的住院费用累计计算，在一个参保年度内不得超过年度最高支付限额。

第十条 重症慢性病就医卡实行限期管理，有效期三年。期满后仍需继续治疗的患者，由医疗保险经办机构组织有关专家对门诊重症慢性病参保人员有效期内就医用药情况、病情资料等，进行复审鉴定或组织体检，经复审合格后继续使用。否则，发生的费用统筹基金不予支付。对已治愈或好转，不再符合《鉴定标准》的，将取消其门诊重症慢性病待遇。