市政府办规范性文件失效菏泽市职工长期护理保险实施办法

HZCR-2018-0020004

各县区人民政府，市开发区、高新区管委会，市政府各部门、各直属机构，市直各单位，市属各企业，各大中专院校：
　　《菏泽市职工长期护理保险实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。

菏泽市人民政府办公室
2018年4月17日

菏泽市职工长期护理保险实施办法

　　第一章总则
　　第一条为了进一步完善医疗保障体系,提高参保人员的医疗保障水平, 根据《山东省人民政府办公厅关于试行职工长期护理保险制度的意见》（鲁政办字〔2017〕63 号），结合我市实际,制定本办法。
　　第二条本办法适用于我市参加职工基本医疗保险且连续缴费6个月以上的职工和退休人员（以下简称参保人员）。
　　第三条职工长期护理保险是指参保人员因年老、伤残、患严重或者慢性疾病导致生活无法自理、需要接受专门护理而产生的护理费用，由社会保险经办机构对该护理费用给予补偿的一种保险制度（以下简称职工长护险）。
　　定点护理机构是指经评估符合职工长护险定点条件，与社会保险经办机构签订定点服务协议的医疗机构或者医养结合的护理服务机构。　
　　第四条市人力资源和社会保障行政部门负责职工长护险的行政管理工作。市、县区社会保险经办机构按照市级统筹、分级经办的原则分别负责辖区内职工长护险业务经办工作。
　　市总工会、残联、民政、财政、卫生计生、老龄办、慈善总会、红十字会等部门按照各自职责协同做好职工长护险的有关工作。　
　　第五条社会保险经办机构可以按照政府购买服务的方式，通过公开招标等形式，选定、委托资质、信誉记录良好的商业保险公司等第三方机构参与职工长护险待遇经办等工作。商业保险公司等第三方机构应当服从社会保险经办机构的管理和监督。　　
　　第二章服务形式和内容　　
　　第六条根据参保人员护理需求,分别确定不同的护理服务形式。
　　(一)医疗专护,是指定点医疗机构为参保人员提供长期24小时连续医疗护理服务。　
　　(二)机构医疗护理,是指医养结合的定点护理服务机构为参保人员提供长期24小时连续医疗护理服务。　
　　(三)居家医疗护理,是指定点护理机构派医护人员到参保人员家中提供医疗护理服务。　
　　符合条件的参保人员可以按规定申请上述一种护理服务形式。　
　　第七条定点护理机构根据参保人员病情和实际需求,制定护理计划,提供必要的、适宜适度的医疗护理服务。服务内容包括但不限于以下项目:
　　(一)定期巡诊、观察病情、监测血压血糖,根据医嘱执行口服、注射及其它途径给药;　
　　(二)根据护理等级进行基础护理、专科护理、特殊护理,严格规范消毒隔离措施;　
　　(三)处置和护理尿管、胃管、造瘘管等各种管道,指导并实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗,以及实施口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、擦浴等一般专项护理;
　　(四)采集并送检检验标本;　
　　(五)指导吸氧机和呼吸机的使用;　
　　(六)对病情发生重大变化的病人及时处理,必要时协助转诊;　
　　(七)在护理评估基础上,对病人进行营养指导、心理咨询、康复治疗及卫生宣教,对病人及家属进行健康教育和康复指导,进行心理干预;　
　　(八)对终末期病人进行临终关怀,通过照护和对症处理,减轻病痛。　　
　　第三章申请条件和流程
　　第八条参保人员因年老、伤残、疾病等原因连续卧床30天以上，且预期持续卧床3个月以上，生活不能自理,病情基本稳定,可以申请职工长护险待遇。
　　第九条申请医疗专护待遇的,应当符合以下条件之一:
　　(一)因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道(不包括鼻饲管及导尿管),需定期对创面进行处理的;
　　(二)需长期依靠呼吸机维持生命体征的;
　　(三)因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫,双下肢肌力或者单侧上下肢肌力均为0-Ⅱ级,需要医疗护理的;
　　(四)髋部骨折未手术、下肢骨不连(腓骨除外)、慢性骨髓炎,需要医疗护理的。
　　第十条申请机构医疗护理、居家医疗护理待遇的,应当符合以下条件之一:
　　(一)患有以下慢性疾病:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级)、帕金森氏病(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或者其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物状态、终末期恶性***(呈恶病质状态);　
　　(二)需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道的;　
　　(三)高龄患者骨折长期不愈合,合并其他慢性重病的;
　　(四)患其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫。
　　第十一条长期护理评估办理程序：
　　（一）提出申请。参保人员需办理医疗专护、机构医疗护理、居家医疗护理的，由本人或者其近亲属携带相关病历材料、社会保障卡或者身份证，向定点护理机构提出申请，填写《菏泽市职工长期护理保险申请表》（***1）。　
　　（二）机构初评。定点护理机构接到申请后，在3个工作日内按照规定安排医保医师对申请参保人员的病情和自理情况进行现场审核，并按照《日常生活能力评定量表》（***2）评定标准进行初步评估。经初步评估符合条件的，在评估后3个工作日内向社会保险经办机构申请。　
　　（三）经办机构评估。社会保险经办机构自收到申请后,组织专家进行评估，评估通过的，于7个工作日内提出意见。通过日期即为核准建床的起始日期，有效期为1年。　　
　　第十二条定点护理机构应当严格按照申请条件和评估流程办理职工长护险。
　　存在以下情况的,不准申请:（一）评分高于60分(含60分)的；（二）低于60分但病情不稳定急需诊治的；（三）定点护理机构的医保医师、执业护士同期管理的在床病人,已达到限制人数的。　
　　对不符合职工长护险办理条件或者不具备申请条件的，定点护理机构应当对参保人员及其近亲属做好解释工作;确需治疗的,告知参保人员通过基本医疗保险住院、门诊慢性病、门诊大病、普通门诊统筹、个人账户等方式解决医疗护理需求。　　
　　第十三条定点护理机构或者参保人员对社会保险经办机构评估结果有异议的,可以自收到评估结果之日起10个工作日内，向社会保险经办机构书面提出申请,社会保险经办机构应当予以书面解释，必要时再次组织评估。
　　第四章资金筹集及待遇　　
　　第十四条职工长护险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则使用，执行现行社会保险基金管理制度，在职工基本医疗保险基金中设职工长护险基金账户专户单独管理，专款专用。
　　第十五条职工长护险资金通过职工基本医疗保险统筹基金、单位补充医保资金、个人缴费及财政补助、福彩公益金等渠道解决。其中，个人缴费不低于筹资总额的30%，个人缴费可以从参保人员个人医保账户代扣。
　　鼓励公民、法人和其他组织对职工长护险进行捐助。　
　　第十六条职工长护险资金按年度筹资，筹资标准按照上年度全市在岗职工平均工资的 0.2%左右确定。暂按每人每年 95元标准，分别从以下渠道划拨筹集：个人缴纳40元（从个人账户划拨），职工基本医疗保险统筹基金筹集40元，福彩公益金及财政补助15元。
　　社会保险经办机构于每年1月底前，按照筹资标准从职工基本医疗保险统筹基金和个人账户中划拨至职工长护险基金账户，个人账户当月不足的，从次月予以划拨。无个人账户的单位，由单位统一代缴。　
　　市、县区财政部门按筹资标准于每年1月底前一次性将补助资金划拨至职工长护险基金账户。　
　　第十七条市人力资源和社会保障部门会同市财政、民政部门，根据职工基本医疗保险基金支撑能力、职工长护险待遇水平与资金收支状况等，对筹资标准合理调整。
　　第十八条经评估享受职工长护险待遇的参保人员，发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围的医疗护理费用，纳入职工长护险基金支付范围。
　　第十九条现有社会保障制度和按照国家其他法律法规规定支付的护理费用，应当由第三方支付的医疗护理费用，职工长护险基金不予支付。
　　第二十条定点护理机构护理服务项目的收费标准，按照不高于物价部门规定的标准执行。
　　第二十一条社会保险经办机构对定点护理机构的职工长护险费用实行按床日定额结算。定点护理机构对定额费用统筹使用，不得将费用标准包干到每个参保人员。要根据参保人员病情科学合理提供医疗和护理服务,不得以任何理由推诿或者限制参保人员合理的医疗护理需求。
　　在一、二、三级定点医疗机构接受医疗专护的，每床日总费用限额分别为120元、150元、170元，接受机构医疗护理、居家医疗护理的，每床日限额费用（不含床位费）分别为60元、40元。　
　　第二十二条参保人员发生的符合规定的费用不设起付线，医疗专护在一、二、三级定点医疗机构的支付比例分别为90%、85%、80%，机构医疗护理支付比例为85%，居家医疗护理的支付比例为90%，其余费用由个人负担。支付比例由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门适时调整。
　　第二十三条定点护理机构应当于每月10日前，将上月与参保人员结算的费用结算单、垫付费用汇总表报送至社会保险经办机构。
　　第二十四条职工长护险费用结算实行协议保证金制度，社会保险经办机构对定点护理机构报送的结算材料进行审核，于报送材料的当月月底前按90%予以拨付，其余10%留作质量保证金，根据年度考核结果兑付质量保证金。
　　第五章定点护理机构管理　　
　　第二十五条职工长护险实行定点护理机构协议管理制度，定点申请条件和核准程序按照人力资源和社会保障部门的规定执行。
　　社会保险经办机构应当与定点护理机构签订职工长护险服务协议，服务协议包括服务管理、费用结算、监督管理、信息系统管理、违约责任等内容；社会保险经办机构对定点护理机构实行动态管理，完善定点护理机构退出机制。　
　　第二十六条定点护理机构应当建立长期护理评估人员、服务人员登记管理制度，根据人员、设备等情况以及承办能力，合理安排和开展职工长护险业务，确保服务质量。每名长期护理服务人员同期护理的参保人员数量不超过5人。
　　定点护理机构应当对其从事长期护理服务工作的人员进行严格管理，定期培训并做好培训记录。　
　　第二十七条定点护理机构应当为享受职工长护险待遇的参保人员制定护理计划并根据护理计划实施护理，每3个月进行一次护理效果和自理能力评估，护理效果或者病情及日常生活活动能力发生变化的，应当及时调整方案并再次进行机构初评，初评不通过，应当及时知会社会保险经办机构。对享受职工长护险待遇的参保人员，定点护理机构应当按照社会保险经办机构要求做好护理情况记录并保留2年备查。
　　第二十八条定点护理机构应当向社会保险经办机构申请登记1个银行结算账户。
　　定点护理机构应当规范财务管理，加强与社会保险经办机构的账务核对，及时核销因提供长期护理保险服务产生的往来账款。　
　　第二十九条社会保险经办机构根据职工长护险政策规定及服务协议对参保人员、定点护理机构进行监督管理和日常巡查，对定点护理机构进行年度考核，年度考核结果与职工长护险费用结算挂钩。
　　(一)巡查内容如下：
　　1.参保人员身份信息、日常生活活动能力;
　　2.定点护理机构基础管理情况;
　　3.为参保人员提供职工长护险服务情况;
　　4.信息系统建设及管理情况;
　　5.人力资源和社会保障部门规定的其他内容。
　　(二)年度考核内容如下：
　　1.基础管理情况;
　　2.为参保人员提供职工长护险服务情况;
　　3.信息系统建设及管理情况;
　　4.职工长护险费用控制情况;
　　5.人力资源和社会保障部门规定的其他内容。
　　第六章法律责任
　　第三十条定点护理机构、受委托的第三方机构、参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取职工长护险基金支出的，由社会保险经办机构责令退回骗取的费用;涉及其他部门职责的，移交相关部门处理;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　定点护理机构、第三方机构有前款违规行为的，社会保险经办机构可以按照服务协议或者合同追究责任，根据违规情节严重程度，可以暂停履行或者解除服务协议。　
　　第七章附则                  
　　第三十一条本办法自2018年5月1日起施行，有效期3年。　　

　　***：1.菏泽市长期医疗护理申请表
　　　　　2.日常生活能力评定量表
　　　　　3.菏泽市长期护理保险巡诊表

　　《菏泽市职工长期护理保险实施办法》的解读：http://zfxxgk.heze.gov.cn/xxgk/jcms_files/jcms1/web68/site/art/2018/4/18/art_4987_31861.html