517丹灶机械伤害事故调查报告
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于2022年05月25日发表
2016年5月17日凌晨2时35分左右，位于佛山市南海区丹灶镇金沙下滘村的佛山市南嘉包装科技有限公司，发生一起机械伤害事故，员工李玉杰被下落的印刷机堆叠架砸中致当场死亡。为查清事故经过、原因和损失，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任，根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定及佛山市南海区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局组织调查一般生产安全事故的批复》（南府复〔2014〕391号）的文件要求，成立了“5.17”丹灶机械伤害事故调查组，由区安监局、监察局、公安分局、总工会、人社局、丹灶镇等单位人员组成，并邀请区人民检察院派员参加，区安监局冯仕良副局长担任组长。经调查取证和分析研究，事故原因已查明。现将事故调查情况报告如下：
一、事故概述
（一）事故名称：“5.17”丹灶机械伤害事故。
（二）事故发生时间：2016年5月17日凌晨2时35分左右。
（三）事故发生地点：佛山市南海区丹灶镇金沙下滘村。
（四）事故单位（个人）：佛山市南嘉包装科技有限公司。
（五）事故类别：一般生产安全事故。
（六）事故伤亡人数：1人死亡。
二、事故基本情况
（一）事故单位（个人）基本情况：
佛山市南嘉包装科技有限公司（以下简称南嘉公司），类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：佛山市南海区丹灶镇金沙下滘村；注册号：440***********5；法定代表人：罗松波；注册资本：人民币叁佰伍拾万元；成立日期：2014年11月24日；营业期限：长期；经营范围：研发、加工、产销：包装装潢印刷品、其他印刷品印刷（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。本起事故死者李玉杰是南嘉公司的员工。
韦富，男，毛南族，出生日期：1994年2月4日，住址：广西环江毛南族自治县洛阳镇，公民身份号码：452724****。韦富是南嘉公司5号印刷机机长。
（二）死伤者基本情况：
死者李玉杰，男，汉族，出生日期：1976年10月20日，住址：河南省邓州市孟楼镇，公民身份号码：412902******。死者李玉杰是南嘉公司的员工，任南嘉公司技术工艺中心的技术工艺师。
三、事故发生经过、救援过程及善后处理
（一）事故发生经过：2016年5月17日凌晨2时35分左右，位于佛山市南海区丹灶镇金沙下滘村的南嘉公司发生一起机械伤害事故，员工李玉杰被下落的印刷机堆叠架砸中致当场死亡。
（二）事故救援过程：接报后，丹灶安监分局、丹灶派出所以及丹灶镇下滘村委会等单位立即派员赶赴现场对事故进行救援和善后处理工作。
（三）事故善后处理情况：事故发生后，丹灶镇组织南嘉公司与死者家属进行了多次协商，讨论事故的赔偿及相关善后事宜。目前，南嘉公司与死者家属已达成赔偿协议，且补偿完毕。
四、事故原因及性质
（一）事故调查组认定以下事实：
1.经查实，死者李玉杰为南嘉公司员工，任南嘉公司技术工艺中心的技术工艺师，双方签订了劳动合同。以上事实有对南嘉公司法定代表人罗松波、南嘉公司制造中心主任谭江山所做的询问笔录、南嘉公司与李玉杰签订的劳动合同书等予以证实。
2.经查，2016年5月17日凌晨2时35分左右，位于佛山市南海区丹灶镇金沙下滘村的南嘉公司，发生一起机械伤害事故。维修6号印刷机的员工李玉杰，试图从5号印刷机堆叠架下的过道穿过，此时，5号印刷机机长韦富正在操作该机，5号印刷机堆叠架在下落时砸中李玉杰，导致其当场死亡。以上事实有对南嘉公司生产部长张少南、南嘉公司制造中心主任谭江山、南嘉公司A班调度员（班长）罗有富、南嘉公司印刷车间打包工胡结珍、南嘉公司5号印刷机机长韦富、南嘉公司6号印刷机机长宁恒福所做的询问笔录、《居民死亡医学证明（推断）书》等予以证实。
3.经查实，发生事故的5号印刷机是广州科盛隆纸箱包装机械有限公司生产，设备名为K4-1200×2000型肆色电脑自动印刷模切堆叠机，具有《功能配置及技术参数》、《电气操作手册》、《质量合格证》各一份；该印刷机的堆叠部于2014年升级改造为印刷点数机（生产商为东莞市永进电脑股份有限公司），具有《印刷点数机操作说明书》、《印刷点数机检测报告》各一份；正常操作时，长度1.3米的堆叠架上升或下落，有3-4秒的运行过程。以上事实有对南嘉公司法定代表人罗松波、南嘉公司生产部长张少南的询问笔录以及南嘉公司提供的《说明》、《合同书》、《K4-1200×2000型肆色电脑自动印刷模切堆叠机功能配置及技术参数》、《K4-1600系列电脑高速自动水性印刷开槽模切机电气操作手册》、《质量合格证》、《印刷点数机操作说明书》、《印刷点数机检测报告》、《买卖合同》、《设备说明》等予以证实。
4.经查，死者李玉杰于2016年5月17日凌晨2时34分45秒试图穿过5号印刷机堆叠架下的过道；5号印刷机机长韦富未对设备进行整机巡查，于2016年5月17日凌晨2时34分48秒操作堆叠架下降，导致事故发生。死者李玉杰穿过的5号印刷机堆叠架下的过道，企业只是口头上跟员工交待禁止通过，但无形成相应的纸质文件制度，现场也无禁止通过的警示标志。《印刷点数机操作说明书》规定设备运行时，禁止其他人员靠近工作区域。以上事实有南嘉公司提供的视频录像、对南嘉公司生产部长张少南、南嘉公司制造中心主任谭江山、南嘉公司印刷车间打包工胡结珍、南嘉公司印刷机机长韦富所做的询问笔录以及《印刷点数机操作说明书》等予以证实。
5.经查，南嘉公司5号印刷机机长韦富开启堆叠机前，没有按《印刷点数机操作说明书》要求，“沿设备整机巡查，确保设备无人员逗留、无检修人员检修”，导致未能发现死者李玉杰正在从5号印刷机堆叠架下的过道穿过。以上事实有对南嘉公司生产部长张少南、南嘉公司制造中心主任谭江山、南嘉公司印刷机机长韦富所做的询问笔录以及《印刷点数机操作说明书》等予以证实。
6.经查，南嘉公司车间安全警示标志设置不足，生产现场安全管理不到位，未及时发现并制止违章作业；虽然建立了相关安全操作规程，但未按照规定对从业人员进行安全教育和培训，未按照规定如实告知有关的安全生产事项，未如实记录安全生产教育和培训情况。以上事实有对南嘉公司生产部长张少南、南嘉公司5号印刷机机长韦富、南嘉公司6号印刷机副手宁恒福的询问笔录等予以证实。
7.事故现场相片共五组十张，证实事故现场情况。
(二)事故调查组认定本起事故的原因如下：
1.直接原因：
死者李玉杰缺乏安全防范意识，违反《印刷点数机操作说明书》的有关规定，擅自穿过5号印刷机堆叠架下的过道,导致本起事故的发生，是本起事故发生的直接原因之一。
南嘉公司5号印刷机机长韦富开启堆叠机前，没有按《印刷点数机操作说明书》规定，“沿设备整机巡查，确保设备无人员逗留、无检修人员检修”，未能及时发现死者李玉杰穿过5号印刷机堆叠架下的过道，导致本起事故的发生，是本起事故发生的直接原因之二。
2.间接原因：
南嘉公司安全生产主体责任未落实到位，未依法履行安全生产管理职责，车间安全警示标志设置不足，生产现场安全管理不到位，未及时发现并制止违章作业。
南嘉公司虽然建立了相关安全操作规程，但未按照规定对从业人员进行安全教育和培训，未按照规定如实告知有关的安全生产事项，未如实记录安全生产教育和培训情况，职工的安全意识淡薄，导致事故发生。
（三）事故性质
经过对事故的调查，分析事故的原因，根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第（四）项的规定，认定本起事故为一般生产安全责任事故。
五、事故的责任认定及处理建议
（一）死者李玉杰缺乏应有的安全防范意识，违反违反《印刷点数机操作说明书》的有关规定，擅自穿过5号印刷机堆叠架下的过道，导致本起事故的发生，对事故的发生负有主要责任。鉴于李玉杰已在本起事故中死亡，建议免予对其追究相应处理。
（二）南嘉公司安全生产主体责任未落实到位，未依法履行安全生产管理职责，车间安全警示标志设置不足，生产现场安全管理不到位，未及时发现并制止违章作业；虽然建立了相关安全操作规程，但未按照规定对从业人员进行安全教育和培训，未按照规定如实告知有关的安全生产事项，未如实记录安全生产教育和培训情况，职工的安全意识淡薄，导致事故发生，对事故的发生负有责任。建议由区安全生产监督管理局依法对南嘉公司调查处理。
（三）南嘉公司5号印刷机机长韦富开启堆叠机前，没有按《印刷点数机操作说明书》规定，“沿设备整机巡查，确保设备无人员逗留、无检修人员检修”，未能发现死者李玉杰穿过5号印刷机堆叠架下的过道，导致本起事故的发生，造成严重后果，对事故的发生负有责任。建议由市公安局南海分局依法对韦富进行调查处理。
六、事故教训和防范措施
本起事故教训是深刻的，部分单位（个人）不重视安全生产，不遵守设备安全操作，生产安全意识薄弱，导致事故发生。为加强对同类事故的监管，杜绝类似事故的发生，具体采取如下防范措施：
（一）生产经营单位（个人）要积极履行好各自的安全生产管理职责，加强行业安全管理，对从业人员的相关安全培训工作要依法从严管理，严格执行安全技术规范要求，杜绝违规操作现象，及时消除生产安全事故隐患。
（二）政府相关行政主管部门要加大安全生产监管力度，督促相关生产经营单位尤其印刷行业要加强行业自律管理，要加强对安全生产的监管以及日常检查，完善检查情况记录并归档，及时发现并对出现的安全隐患进行整改，有效预防和遏制此类生产安全事故的发生。
（三）政府相关行政主管部门要加强安全生产宣传教育，提高从业人员的安全生产知识和自我安全保护意识，从源头上防止和减少生产安全事故的发生。
“5.17”丹灶机械伤害事故调查组
2016年6月29日
