关于民治街道华南物流园811高坠死亡事故的调查报告

　　2017年8月11日，位于深圳市龙华区民治街道的华南物流园内发生一起高坠事故，造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）和《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（深安〔2015〕14号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从区监察局、住房和建设局、城市管理局、安全生产监督管理局、群团工作部、规划土地监察局、龙华公安分局、民治街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请龙华区人民检察院派员参加，开展事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，提交事故调查报告如下：

　　一、事故概况及事故发生单位情况

　　（一）事故概况

　　2017年8月11日14时30分许，位于民治街道民康路1号华南物流园内的华南物流跨境电商交易中心一楼西侧室内装修现场，1名装修工人在焊接防护墙加强筋时，不慎从距地面3.6米高的夹层坠落到地面，后经120急救人员现场抢救无效死亡。

　　（二）事故发生单位及相关单位情况

　　1.事故装修工程概况

　　事发地位于龙华区民治街道民康路1号华南物流跨境电商交易展示中心（以下简称交易展示中心）一楼西侧室内。该交易展示中心是一栋2层的临时钢结构建筑，占地面积5362.56平方米，建筑面积9757.21平方米，报建手续齐全；于2016年4月27日取得《深圳市龙华新区临时建设工程规划许可证》（深龙华临建许字2016-002-L），于2016年12月21日取得《深圳市龙华新区临时建设工程规划验收合格证》（深龙华临建验字003号）。交易展示中心的业主单位是深圳市深国际华南物流有限公司（以下简称华南物流公司）；2017年6月1日，华南物流公司将交易展示中心出租给深圳前海高端商品交易有限公司；7月15日，深圳前海高端商品交易有限公司又将其承租的部分物业分租给南京视尚影业有限公司；南京视尚影业有限公司计划将其所承租的交易展示中心一楼开办为深圳视尚国际影城（即电影院）。

　　2017年7月28日，南京视尚影业有限公司将深圳视尚国际影城改造工程（以下简称装修改造工程）以240万元的总价发包给南通华浔建设有限公司，并支付了预付款；随后南通华浔建设有限公司将该改造工程整体转包给自然人杨艳,杨艳向南通华浔建设有限公司提供了深圳市建侨设计装饰工程有限公司的资质材料，但没有签订施工合同，事故发生后深圳市建侨设计装饰工程有限公司不承认与该工程有关；杨艳又通过杨安将该改造工程的砌墙和植钢筋工程分包给个体包工头龙华云；8月1日，施工工人开始进场施工。该改造工程未向政府有关部门报建。

　　2.装修改造工程的发包单位：南京视尚影业有限公司；统一社会信用代码：91320105MA1MUPQU1B；类型：有限责任公司；注册资本：1000万元；成立日期：2016年9月22日；地址：南京市建邺区汉中门大街151号9116室。该公司现有员工10多人，主要从事电影放映，目前还没有营业收入，当前主要是洽谈影城合作事宜；拟设在交易展示中心一楼的深圳视尚国际影城由该公司独资建设，项目总投资额约800万元，总建筑面积约2000平方米，主要用作电影放映院。

　　3.装修改造工程的施工总承包单位：南通华浔建设有限公司；统一社会信用代码：9132***********18G；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：2200万元；成立日期：2004年6月1日；地址：江苏省如皋市如城街道海阳南路佳城卸龙湾项目4﹟-4号；法定代表人：蔡勇。该公司主要从事房屋装修装饰工程和建筑安装工程施工，具有建筑装修装饰工程专业承包贰级、建筑幕墙工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包叁级、建筑机电安装工程专业承包叁级等建筑施工企业资质证书，取得了江苏省住建厅颁发的《安全生产许可证》。

　　4.装修改造工程的实际施工组织者：杨艳，女，35岁，湖北省钟祥市人，身份证号码：420****9820822XXXX。个人承接建筑装修维修工程委托临时施工队进行施工，未成立从事建筑施工业务的企业。

　　5.装修改造工程主要负责的主管人员：杨安，男，32岁，湖北省钟祥市人，身份证号码：420****9850104XXXX。杨安找来无建筑施工资质的龙华云施工队承接砌墙和植钢筋工程，未成立从事建筑施工业务的企业。

　　6.装修改造工程的分包作业组织者：龙华云，男，46岁，四川省华蓥市人，身份证号码：512****9711029XXXX。个人组建临时施工队承接建筑装修维修工程，装修改造工程现场的泥瓦工和电焊工是其找来的；未成立从事建筑施工业务的企业。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2017年8月11日14时，改造工程施工工人开始在华南物流园的跨境电商交易展示中心一楼室内西侧夹层上施工。电焊作业人员蒋兴青站在距一楼水泥地面3.6米高的夹层平台上给钢结构立柱加焊钢筋，加焊的钢筋主要是增加新垒砌的围护墙墙体强度；钢筋焊好后再由泥瓦工陈一祥、李清树等人垒砌水泥砖墙。施工作业过程中，蒋兴青只戴了电焊防护眼镜，没有佩戴安全帽和安全带等劳动防护用品。14时30分许，蒋兴青在夹层上收拾工具时突然坠落到一楼水泥地面上。

　　（二）事故的应急救援

　　看见蒋兴青坠落到地上后，周围的工友都赶过来，发现蒋兴青仰面平躺在地上，头部后脑勺有出血，呼喊他没有反应；现场施工管理人员立即拨打了120急救电话。14时40分许，120救护车赶到现场，急救医生在现场抢救后宣布蒋兴青抢救无效死亡；15时许，龙华公安分局接到事故报警；15时10分许，区安监局接到区总值班室事故信息通报；15时15分，区总值班室接到龙华公安分局事故信息通报。

　　接到事故报告后，区安监局、龙华公安分局、民治街道办事处等有关部门立即组织工作人员赶赴现场进行处置，区安监局组织专业技术公司对施工现场的电气线路进行了检测，查封了事故现场，并将事故相关人员带走调查。

　　本起事故应急救援及时，相关政府部门在事故救援过程中均正常履职。

　　三、事故造成伤亡人数及直接经济损失

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。

　　死者姓名：蒋兴青，男，54岁，四川省宣汉县人，身份证号码：513****9630927XXXX。《居民死亡医学证明（推断）书》（编号:440****017110XXXX）证明蒋兴青的死亡原因为高坠。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　直接经济损失约85万元人民币。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　1.施工现场高处作业临空面无安全网、防护栏等安全防护措施。

　　2.电焊作业人员蒋兴青未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品进行临边作业。

　　（二）间接原因

　　1.施工总承包单位南通华浔建设有限公司未有效履行企业安全生产主体责任，违规将工程转包给无资质的个体施工组织人员，未对施工现场进行有效的安全管理。

　　2.南通华浔建设有限公司法定代表人蔡勇对本单位在异地承接的建筑装修工程安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

　　3.工程发包单位南京视尚影业有限公司对发包的装修改造工程监督管理工作不到位，且未对安全生产工作统一管理，未进行安全检查。

　　4.实际施工组织者杨艳无资质承接建筑装饰维修工程，并将承接的工程分包给无资质的施工队伍。

　　5.装修改造工程主要负责的主管人员杨安将工程分包给无资质的施工队伍，且对现场缺乏安全管理。

　　6.分包作业组织者龙华云无资质承接建筑装饰维修工程，未提供完备的劳动防护用品并监督、教育作业人员按照使用规则佩戴、使用，施工现场安全设施设置不到位，安排无特种作业资质的人员从事高空临边电焊特种作业，对施工现场缺乏安全管理。

　　7.电焊作业人员蒋兴青安全意识淡薄，无特种作业操作证进行电焊特种作业。

　　五、事故性质、责任划分及处理建议

　　（一）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起因在装饰装修作业现场临边安全设施设置不到位而导致的生产安全责任事故，事故等级为一般生产安全事故。

　　（二）责任划分及处理意见

　　依照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　1.施工总承包单位南通华浔建设有限公司未有效履行企业安全生产主体责任，违规将工程转包给无资质的个体施工组织人员，未对施工现场进行有效的安全管理，导致发生1人死亡的严重事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第二十四条的规定，应对事故的发生负重要责任。

　　建议由深圳市龙华区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对其进行行政处罚。

　　2.南通华浔建设有限公司法定代表人蔡勇对本单位在异地承接的建筑装修工程的安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，应对本起事故的发生负领导责任。

　　建议由深圳市龙华区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定对其进行行政处罚。

　　3.工程发包单位南京视尚影业有限公司对发包的装修改造工程监督管理工作不到位，且未对安全生产工作统一管理，未进行安全检查，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，对本起事故的发生负有责任。

　　建议由深圳市龙华区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定对其进行行政处罚。

　　4.实际施工组织者杨艳无资质承接建筑装饰维修工程，并将承接的工程分包给无资质的施工队伍，导致发生生产安全事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款的规定，应对本起事故的发生负重要责任。

　　建议由深圳市龙华区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款的规定对其进行行政处罚。

　　5.建筑装饰维修工程主要负责的主管人员杨安将工程分包给无资质的施工队伍，且对现场缺乏安全管理，导致发生生产安全事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款的规定，对本起事故发生负有责任。

　　建议由深圳市龙华区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款的规定对其进行行政处罚

　　6.分包作业组织者龙华云无资质承接建筑装饰维修工程，未提供完备的劳动防护用品并监督、教育作业人员按照使用规则佩戴、使用，施工现场安全设施设置不到位，安排无特种作业资质的人员从事高空临边电焊特种作业，对施工现场缺乏安全管理，导致发生生产安全事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定，涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的【重大责任事故罪】，应对本起事故的发生负主要责任。

　　建议由深圳市龙华区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第四项的规定对其进行行政处罚，并移送公安机关处理。

　　7.电焊作业者蒋兴青安全意识淡薄，无特种作业操作证进行电焊特种作业，未佩戴安全带、安全帽等劳动防护用品进行临边作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一项、第五十四条的规定，对本起事故的发生负有直接责任。鉴于其已经死亡，建议免于追究责任。

　　8.相关部门履职过程中是否存在失职等情况建议由区监察局独立开展调查。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）严格落实企业生产安全主体责任

　　1.责成深国际华南物流有限公司全面开展安全生产隐患排查，对查找出来的安全隐患进行彻底整改，并将整改结果报区安全生产监督管理局备案。

　　2.责成南京视尚影业有限公司按内部规定认真开展事故责任追究，追究公司内部相关管理人员的责任，避免类似事故的再次发生，并将内部处理结果报龙华区安全生产监督管理局备案。

　　3.责成南通华浔建设有限公司按内部规定认真开展事故责任追究，追究公司内部相关管理人员的责任，避免类似事故的再次发生，并将内部处理结果报龙华区安全生产监督管理局备案。

　　（二）职能部门加强日常安全监管力度

　　各建设主管部门及街道办事处要加强建筑物装修装饰活动的安全管理和巡查活动，严肃查处违规发包、违法转包和分包等行为。

　　民治街道华南物流园8.11高坠死亡事故调查组