深圳市日立电梯工程有限公司1016起重伤害死亡事故调查报告

2014年10月16日9时20分左右，深圳市日立电梯工程有限公司在龙城街道万科天誉广场发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作规则（试行）》的规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察局、区总工会、龙岗公安分局、龙岗市场监管分局、龙城街道办组成的事故调查组，并邀请区检察院参加，对事故原因进行了调查。调查情况如下：

　　一、基本情况

　　深圳市日立电梯工程有限公司（以下简称日立电梯工程公司）位于深圳市福田区红荔西路与景田路交界西北角鲁班大厦办公楼6WN.6ES，为私营企业，公司法人代表为徐俊杰（男，现年41岁，广东省广州市人），该公司具有特种设备安装改造维修许可证，证书编号为TS3344050-2017。

　　事故涉及设备为日立电梯工程公司位于龙城街道万科天誉广场工地1号楼在建的一台电梯，电梯制造单位为日立电梯（中国）有限公司，电梯尚未安装完毕，电梯未安装轿厢壁、轿顶、补偿链、电梯缓冲器等部件。

　　万科天誉广场工程承包单位为中国建筑第四工程局有限公司，项目监理单位深圳市中海建设监理有限公司。

　　二、事故经过

　　2014年10月16日9时20分左右，日立电梯工程公司调试员李伟粮在安装班组小组长谭克军安排下，在龙城街道万科天誉广场工地1号楼临时检查涉事电梯接线，他们从5楼进入电梯上行检查，至41楼后一起步出电梯准备去机房。随后谭克军称工具桶遗漏在电梯内，独自返回轿厢取工具桶，李伟粮往机房走，在李伟粮走到楼梯口时，听到咦的一声，紧接电梯发出轰的一声急停声音，李伟粮返回电梯间，发现谭克军被夹在电梯轿厢地坎和41楼层门门头之间，头部、右手和右脚夹在轿厢里面，左手和左脚悬在外面，左手上拿了一个工具桶，李伟粮立即拨打了120电话。救援过程中拆除部分配重和进行盘车，随后谭克军被解救出来送至医院,经抢救无效死亡。

　　调查组委托深圳市特种设备安全检验研究院对事故涉及电梯进行技术鉴定，经对事故涉及的电梯检查和勘验，分析事故的直接原因为安装人员安装的对重块重量超过厂家安装工艺的要求，在对重架中多加了375kg的对重块（约相当电梯额定载重量的35%），使得电梯在41层时，对重与轿厢两侧的重量差太大，曳引力不足引起上行溜车，造成人员被剪切死亡。

　　死者叫谭克军，男，27岁，湖南宜章人，是日立电梯工程公司安装班组小组长，持有电梯安装的特种设备作业人员证。该起事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、事故原因与性质

　　（一）直接原因

　　电梯安装的对重块重量超过厂家安装工艺的要求，电梯在41层时，对重与轿厢两侧的重量差太大，曳引力不足引起上行溜车，造成人员被剪切死亡。

　　（二）间接原因

　　日立电梯工程公司安全管理不到位，未按报监理审批的施工方案施工和违反公司电梯安装安全规程，电梯在拼轿架前未安装缓冲器，在进行检修运行前未安装限位开关和随行电缆，员工安全意识淡薄，在电梯未达到开慢车的条件下进行检修运行，导致事故的发生。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的调查分析，这是一起因日立电梯工程公司安全生产管理不落实，员工安全培训教育不够,工人违规作业而导致的责任事故。

　　四、事故责任分析及处理意见

（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

经调查讨论，事故调查组一致认为，1123起重伤害死亡事故是因日立电梯工程公司安全生产管理制度不落实，安全培训教育不到位导致的，应承担该起事故的主要责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条之规定对其进行行政处罚。

（二）对事故有关责任人的责任认定及处理建议

1、日立电梯工程公司安装班组小组长谭克军在电梯尚未达到检修运行的条件下，违规对该电梯进行检修运行，导致事故发生，应对该起事故负主要责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其相关法律责任。

2、日立电梯工程公司总经理古毅刚，作为日立电梯工程公司日常生产工作的主要负责人，没有做好本公司的安全生产管理工作，导致公司安全管理工作不到位，对事故应负主要领导责任，建议由区安全生产监督管理部门依法对其进行行政处罚。

　　五、预防措施

　　（一）日立电梯工程公司应认真总结吸取此次事故的教训，按照《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》的规定，开展全面的隐患排查工作，对存在的安全隐患逐一进行检查，并积极组织整改。

　　（二）日立电梯工程公司应完善各项安全生产管理规章制度，严格按照电梯施工方案的要求开展电梯安装作业，加强日常检查防止事故再次发生；加强对公司员工的安全教育和技术培训，增强员工的安全意识，从根本上减少违规作业。

　　（三）中国建筑第四工程局有限公司应加强电梯施工现场安全管理和对电梯安装单位的安全检查，确保电梯安装施工符合备案施工方案要求。

　　（四）深圳市中海建设监理有限公司应加强电梯施工流程的监督和管理，对违反电梯安装施工方案及操作规程等行为加强监督。

　　***: 日立电梯工程公司1016起重伤害死亡事故调查组成员

日立电梯工程公司1016起重伤害死亡事故调查组

　　                2014年11月18日