肇庆市城乡居民和职工大病保险实施方案

　　为进一步完善我市城乡居民和职工大病保险（以下简称大病保险）制度，提高医疗保障水平，根据《广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知》（粤府办〔2016〕85号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。

　　一、基本原则

　　大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度。

　　（一）坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。

　　（二）坚持统筹协调、政策联动。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，输出充沛的保障动能，形成保障合力。

　　（三）坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

　　（四）坚持保障适度、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持保本微利、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。

　　二、筹资机制

　　（一）市级统筹。大病保险覆盖我市全体基本医疗保险参保人，实行市级统筹，全市统一筹资标准、待遇水平、承办机构和资金管理。通过职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险基金筹集的大病保险资金实行分开列账、独立管理。

　　（二）筹资水平。统筹考虑我市经济社会发展水平、基本医保筹资能力和支付水平、参保人患大病发生高额医疗费用情况、大病保险保障水平等因素，科学细致地做好资金测算，合理确定大病保险的筹资标准，筹集比例一般为当年基本医保基金收入的5%左右，其中职工大病保险筹资包括职工医保个人账户基金和统筹基金。

　　（三）拓宽资金来源。大病保险资金除从基本医保基金中筹集外，积极探索政府补助、公益慈善等多渠道筹资机制。

　　三、待遇水平

　　（一）待遇支付范围。参保人患大病发生的住院和特定病种门诊高额医疗费用，由大病保险对经基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。合规医疗费用主要指参保人年度累计最高支付限额内，住院医疗费用的起付标准、个人自付费用，特定病种门诊定额限额范围内的个人自付费用；参保人超过年度累计最高支付限额后，再发生符合基本医保政策范围的住院、特定病种门诊的医疗费用。

　　（二）待遇支付比例。大病保险起付标准原则上应与我市上年度城乡居民人均可支配收入相当，并且不高于我市上年度城镇居民人均可支配收入。根据我市大病保险资金筹集、医疗费用分布等因素，按医疗费用高低合理分段，科学设置大病保险支付比例，并按医疗费用越高，支付比例越高的原则，大病保险合规费用一般分三段支付：以城乡居民人均可支配收入为基数，起付标准至3倍基数、3—6倍基数、6倍以上基数，市内就医支付比例不低于55%，市外就医在市内就医支付比例基础上下降一定幅度，具体幅度与基本医保市外就医保持一致。大病保险年度累计最高支付限额一般为城乡居民可支配收入的10—15倍。

　　（三）适当向困难群体倾斜。特困供养人员（城市“三无”、农村五保、孤儿，下同）、建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象等困难群体下调大病保险起付标准、提高支付比例、不设年度最高支付限额、市内市外就医支付比例相同等优惠措施。特困供养人员起付标准下调不低于80%，对超过起付标准以上部分的合规医疗费用支付比例统一不低于80%；建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象起付标准下调不低于70%；对超过起付标准以上部分的合规医疗费用支付比例统一不低于70%。特困供养人员、最低生活保障对象由各县（市、区）民政部门负责统计，建档立卡的贫困人员由各县（市、区）扶贫部门负责统计，负责统计的部门每月15日前将上一个月人员信息报送给同级社会保险经办机构。困难群体享受大病保险倾斜政策，自负责统计的部门将人员信息交社会保险经办机构的次月1日起开始。

　　（四）待遇水平动态调整。按保本微利、收支平衡原则，市人力资源社会保障部门可根据上一年度收支情况，以及省有关规定，适时提出下一年度大病保险起付标准、支付比例、年度累计最高支付限额等待遇项目的调整方案，报请市人民政府审批后实施。

　　（五）待遇享受时限。参保人发生大病保险合规医疗费，应当自出院或门诊治疗结束之日起2年内向大病保险承办机构或社会保险经办机构申报待遇；超过2年的，大病保险资金不予支付，但因不可抗力、存在法律纠纷等特殊情况除外。

　　四、实施方式

　　原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务，在正常招投标不能确定承办机构的情况下,由市人民政府明确承办机构的产生办法。

　　（一）组织方式。市人力资源社会保障部门为招标人，市级社会保险经办机构为投保人，通过公开招标方式确定的商业保险机构为保险人，参加我市基本医保的参保人为被保险人。大病保险合同由投保人与保险人签订，合同期限原则上不低于3年，一般以自然年度计算。

　　（二）承办机构条件。承办机构一般应符合《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招标投标法》有关规定，以及保险监管部门规定的条件，具备充足的偿付能力，并能提供业务、财务、信息技术等支持，能够实现大病保险业务专户管理、单独核算，具有良好的市场信誉。

　　五、招标投标与合同管理

　　（一）规范招标投标。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，不断完善商业保险机构承办大病保险制度，健全承办大病保险的招投标机制，严格按照招投标程序开展招标投标工作。

　　（二）成本盈利率及赔付率。大病保险合同遵循收支平衡、保本微利的原则。商业保险机构承办大病保险运营成本及盈利通过设定成本盈利率确定，原则上不单独核算成本。我市成本盈利率拟定5～8%，具体通过招投标确定。参与招投标的商业保险机构，应承诺组建包括配备一定数量的一线经办人员、医疗专家、精算等人员的专业服务团队，成本投入上不低于总保险费的3%，具体经办人员和医疗专家数量、专业要求等通过招标确定。以合同形式约定100%减去成本盈利率的得数为合同约定赔付率。商业保险机构实际赔付医疗费用占总保险费的比例为实际医疗费赔付率。

　　（三）招标方案设计及实施。每个大病保险合同期结束前，市人力资源社会保障部门负责根据本方案制定具体招标方案，并商财政、民政、卫生、发展改革、扶贫等部门意见后，报市政府审批执行。招投标过程中，招标人可根据商业保险机构参加竞标的情况，在确保基本医保基金利益及参保人权益的前提下，适当调整招标方案。因特殊情况，大病保险合同期结束时仍未能完成下一期大病保险招投标的，期间参保人发生大病保险待遇给予追溯。

　　（四）严格履行合同。承办大病保险的机构要规范资金管理，实行单独核算，确保资金安全和偿付能力，主动接受社会监督，及时向社会公开大病保险合同签订、筹资标准、待遇水平、支付流程和年度收支等情况。切实加强参保人个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。

　　（五）保障医保基金安全。大病保险合同第二个年度开始，投保人可对承办商业保险机构当期收支情况进行评估，除医疗费用赔付及成本盈利外，如保险费结余累计达到3个月的，投保人可暂停保险费拨付。为保障大病保险项目结余过多返还医保基金，投保人可根据收支情况决定是否暂停合同期最后1～3个月保险费拨付。投保人按规定暂停拨付保险费，保险人不得停止支付被保险人大病保险待遇。暂停拨付的保险费，待3年合同期结束时一并清算，但次年出现亏损的除外。

　　（六）合同变更或终止。按大病保险合同政府主导的基本原则，通过大病保险合同约定方式确定合同的变更或终止规则。大病保险合同执行过程中，遇到国家和省、市基本医保或大病保险政策重大调整，合同可变更、延长、终止，报市政府审批决定后，按大病保险合同预先约定规则处理。

　　（七）收支结余和亏损分担的调整机制。大病保险合同期结束1年内完成统一清算，出现结余或亏损时，按下列规则处理：

　　1．结余过多返还。按微利原则，商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，即实际医疗费赔付率低于合同约定赔付率，低于合同约定赔付率以下部分需全额向基本医保基金返还资金。

　　2．亏损分担。实际医疗费赔付率超过合同约定赔付率以上部分为亏损金额。按保本及风险共担原则，政策性亏损金额由基本医保基金和商业保险机构按7:3比例分担。

　　大病保险合同清算完成后，符合条件的参保人申请大病保险待遇，属结余过多的，其大病保险待遇由统筹基金支付；属政策性亏损分担的，其大病保险待遇由基本医保基金和商业保险机构按7:3比例分担。因特殊情形超过2年的大病保险待遇，由各级社会保险经办机构从基本医保统筹基金中列支。

　　六、监督管理

　　（一）加强组织领导。市人力资源社会保障部门负责大病保险政策制定、组织实施等工作，县（市、区）人力资源社会保障部门负责行政监督管理；民政、卫生、财政、发展改革、扶贫、保险监管等部门各司其职，共同做好大病保险管理工作；各级社会保险经办机构负责大病保险合同具体执行、费用监管等方面工作。

　　（二）实现“一站式”结算。加强医疗救助与基本医保、大病保险信息系统的对接，实现人员信息、就医信息、医疗费用信息和基本医保支付信息的共享，全面实现基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”直接结算，确保参保人方便、及时享受各项医疗保障待遇，切实减轻资金垫付压力。

　　（三）强化监督管理。各有关部门要各负其责，协同推进医保支付方式改革，规范医疗行为、控制医疗费用，建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，切实保障参保人权益。建立奖惩机制，支持严格履行合同、有效提高管理服务水平的商业保险机构优先承办大病保险业务；对存在恶意竞标、拒赔拖赔、骗取资金等严重违规行为的商业保险机构，3年内不得承办我市大病保险业务。

　　（四）经办服务管理。大病保险的一线经办人员接受各级社会保险基金管理局管理，专业服务团队协助各级社会保险基金管理局做好基本医保及大病保险监督管理工作。商业保险机构按合同约定提供一定次数的医疗专家队伍参与医疗检查。大病保险待遇以各级社会保险基金管理局核定为准，商业保险机构负责支付，具体业务经办流程由市级社会保险经办机构负责制定。大病保险待遇享受时间、违规处理等方面参照基本医保政策执行，大病保险医疗费用结算按规定纳入医保支付制度管理。

　　（五）第三方机构清算。大病保险合同原则上实行合同期结束合并清算。大病保险合同结束后，由双方认可的第三方机构对大病保险合同进行清算，包括收支情况、政策性亏损分担、结余返还、执行效果、民意调查等内容。在大病保险合同执行过程中，商业保险机构提出申请，经市人力资源社会保障部门及市财政局同意，可根据实际需要，组织第三方机构开展合同评估。第三方机构评估或清算所需费用由商业保险机构给予保障。

　　七、附则

　　本实施方案自2018年10月1日起实施，《肇庆市人民政府办公室关于贯彻实施省政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度有关事项的通知》（肇府办函〔2017〕10号）在《肇庆市人民政府办公室关于印发肇庆市2016～2018年度城乡居民大病保险实施方案的通知》（肇府办函〔2016〕52号）及《肇庆市人民政府办公室关于印发肇庆市2016—2019年职工补充医疗保险（城乡大病保险）实施方案的通知》（肇府办函〔2016〕145号）有效期结束时一并废止。本实施方案由市人力资源社会保障部门负责解释。我市大病保险政策、招标文件和合同文本等相关材料，由市人力资源社会保障部门按规定报省人力资源社会保障部门备案。