医保新规定明日实施 市劳动和社会保障局局长为您解读

日期：2009-01-01|来源：青岛市人力资源和社会保障局

2月1日，《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》开始实施，新规定的实施将进一步完善我市医疗保障体系，减轻个人负担，提高医疗保障水平。因医保政策内容复杂、专业性强，普通职工群众难以掌握。为此，记者就《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》采访了市劳动和社会保障局局长王帆，对广大市民关心的一些焦点问题作了进

一步解读。

　　新规定适应新需要

　　记者：《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》受到广大市民的关注，为什么要出台这个新规定，其指导思想是什么？

　　王帆：2000年7月1日，我市对医疗保险制度进行改革，出台了《青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，在保障职工基本医疗、减轻用人单位负担、支持企业改革、维护社会稳定等方面发挥了积极作用。但随着改革的不断深化，工作中遇到了许多新情况，迫切需要对原有规定进行修改、完善。从2003年开始，市劳动和社会保障局会同有关部门进行了认真调研，并对我市与有关城市的医保运行情况进行了对比分析。2004年，市政府还召开了立法听证会，充分听取了各界代表的建议和意见，制定了《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》。

　　这次调整遵循的指导思想，可以概括为“三个提高、一个降低”，即提高医疗保险统筹层次，提高医疗保险筹资水平，提高职工医疗保障水平，降低职工个人负担，促进医疗卫生事业健康发展，保证医疗保险的长期平稳运行。

　　三大变化让职工受益

　　记者：新规定与暂行规定相比，有哪些不同？

　　王帆：新规定与暂行规定相比，主要有三方面的不同：

　　一是增加基金总量，增强保障功能。包括提高统筹层次，崂山、黄岛、城阳三区纳入市级统筹，随着养老保险缴费比例降低而分年度适度提高单位基本医疗缴费比例、优化统账结构、设立基本医疗保险最低缴费年限制度、建立财政补充机制等。

　　二是调整支付政策，提高基本医疗保障水平，降低个人负担。包括调整统筹基金起付标准、提高最高支付限额，降低个人负担比例等。

　　三是完善管理，强化监督。包括完善费用结算办法、加强组织领导，明确有关部门职责等。

　　总之，新规定的实施将使广大参保职工受益更大。

　　个人负担总体减轻

　　记者：降低职工个人负担是本次医保政策调整的指导思想之一，具体体现在哪些方面？

　　王帆：医疗保险牵涉每个职工的切身利益，本次调整充分考虑了职工的实际负担能力。政策调整后，个人医疗费负担总体上是减轻的，保障水平是提高的，主要体现在以下几个方面：

　　一是住院起付线没有随社会平均工资的增长而提高，相应减轻了个人负担。按照原规定，一、二、三级医疗机构的起付线按上年社会平均工资的6％、8％、10％设定，我市2004年社会平均工资是13445元，按原规定测算，2005年一、二、三级医疗机构的起付线应分别为800元、1070元、1340元，但考虑到不加重职工负担，新规定将起付线调整与社会平均工资脱钩，继续维持2000年改革时的500元、670元、840元不变，以后再根据职工工资收入和医保基金收支状况适当调整。

　　二是起付线以上的医疗费个人负担比例有所降低。起付线以上至5000元以下的费用部分，由原来个人负担18％调整为“一、二、三级医疗机构分别为12％、14％、16％”；5000元以上至1万元以下的费用部分，由原来个人负担15％调整为“一、二、三级医疗机构分别为10％、12％、14％”。退休人员住院医疗费的自负比例仍减半执行。

　　三是基本医疗保险统筹基金的最高支付限额由原来的3.4万元提高到4万元，在此以上的大额医疗补助金最高支付标准也由原来的15万元提高到20万元，提高了大病患者的医疗保障水平。

　　综合上述政策测算，在医疗保险支付范围内的医疗费个人负担比例平均降低约4个百分点。另外，按照新规定，在维持基金收支平衡的前提下，我市还将对基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准适时进行调整，以进一步提高职工医疗保障水平。

　　住院费结算平稳过渡

　　记者：正在住院的患者发生的医疗费用如何结算？

　　王帆：新规定的实施有个新旧政策如何衔接和平稳过渡问题。我们从维护职工的切身利益出发，确定以下意见：

　　一是2005年2月1日以后住院（含家庭病床和急诊观察住院），及此前入院此后出院的参保患者，费用结算时其分档自负比例和统筹基金最高支付限额按调整后的标准执行；2005年2月1日前办理出院，尚未结算费用的，结算时仍按原标准执行。

　　二是2005年2月1日后起始医疗年度的门诊大病参保患者，医疗年度内门诊大病医疗费单独计算一次起付标准；此前起始医疗年度的，本医疗年度仍按原规定执行起付标准，即年度内因住院已支付过起付标准的，门诊大病不再支付起付标准。

　　三是2005年2月1日后医疗年度期满的门诊大病参保患者，门诊大病费用结算时，其分档自负比例和统筹金最高支付限额按调整后的标准执行；此前医疗年度期满，尚未结算费用的，结算时仍按原标准执行。

　　医疗账户计入有新调整

　　记者：新规定对个人医疗账户计入比例有哪些调整？

　　王帆：本次政策调整，个人医疗账户计入比例主要有三方面新的调整：

　　一是在职职工的个人账户金分年龄段计入比例，增设了35周岁以下年龄段，计入比例由原来按本人缴费工资的2.7％调整为2.3％。35至45周岁、45周岁至退休这两个年龄段的个人账户计入比例，分别维持2.7％和3.5％不变。

　　二是退休人员的个人账户金仍按本人养老金的5％记入，但对其中70周岁以下月记入标准低于60元的按60元计入，70周岁以上月记入额低于70元的按70元计入，体现对老职工的适当照顾。

　　三是对个人账户实行总量控制政策。个人账户计入标准，由市劳动保障行政部门按全部参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人账户部分占35％左右的原则测算确定，报市政府批准后适时调整。目的是建立起个人账户和统筹基金之间比重结构的可调机制，确保统筹基金总量，增强大病保障功能。

　　新设最低缴费年限有利

　　记者：新规定为什么提出了最低缴费年限制度？

　　王帆：按照新规定，参保职工基本医疗保险费累计缴费年限男须满25年、女须满20年，退休（职）后方可享受基本医疗保险待遇。设立最低缴费年限制度，主要基于三个方面的考虑：

　　一是有利于从根本上缓解人口老龄化对医保基金的冲击。目前，退休人员的医疗费支出占全部参保职工总支出的70％以上。因此，基本医疗保险不仅要为参保职工的将来积累医疗基金，而且要满足当前社会医疗保障的需要。

　　二是有利于体现公平。基本医疗保险坚持“权利与义务对等”原则。政策规定，在职职工缴费，退休人员不缴费，如果不论缴费时间长短，退休后都享受同等医疗保险待遇有失公平。

　　三是有利于促进用人单位和个人积极参保缴费，保证医保基金的持久健康运转。全国大部分地市均设立了基本医疗保险最低缴费年限制度，如南京、厦门为男30年、女25年。相比较而言，我市年限规定还是较低的。

　　职工医疗待遇不受影响

　　记者：新设了最低缴费年限制度会不会影响参保职工的医疗待遇？

　　王帆：总的看，设立基本医疗保险最低缴费年限制度，不会影响目前正常参保职工的医疗待遇，因为医改前参保职工的养老保险缴费年限（含视同缴费年限）计算为基本医疗保险缴费年限；未实行养老保险的，其符合国家规定的工作年限计算为基本医疗保险缴费年限。

　　另外，对2005年2月1日前已办理退休手续或达到国家规定退休年龄但未及时办理退休手续的职工，不受最低缴费年限限制。此后新办理退休手续的职工（含按规定延长缴费年限的职工）才执行最低缴费年限规定。

　　缴费年限不足有办法

　　记者：如果职工符合退休（职）条件办理退休（职）手续时，达不到基本医疗保险最低缴费年限的，怎么办？

　　王帆：职工符合退休（职）条件办理退休（职）手续时，达不到基本医疗保险最低缴费年限的，可以办理一次性补缴。一次性补缴所需费用，除因单位欠缴造成缴费年限不足的部分，补缴费用由单位和职工本人按规定比例共同负担外，其它原因造成缴费年限不足的部分，由本人负担。

　　医疗保险缴费年限不足且办理退休（职）手续时未按规定补缴的，退休后不得享受基本医疗保险待遇。

　　退休（职）后又要求办理补缴的，社会保险经办机构应当允许其补缴，并从办理完补缴费用后的次月起享受基本医疗保险待遇。补缴前的个人医疗账户金不予补记，补缴前发生的医疗费不予报销。

　　崂山城阳黄岛纳入市级统筹

　　记者：新规定把崂山、城阳、黄岛（含保税区）纳入市级统筹，对三区职工以后看病和医疗费报销有什么变化和影响？

　　王帆：三区纳入市级统筹以后，三区职工看病就医与市内四区职工执行统一政策，统一管理，总体上医疗保障水平提高，看病就医更加方便，除了可在三区定点医疗机构、定点药店就医购药外，还可在市内四区定点医疗机构、定点药店自主选择就医购药，并且出院时只要与医院结清应由个人负担的费用后即可出院，不用先垫付全部医疗费再回各区报销。但在具体政策和管理方面，要注意以下几点：

　　一是三区参保职工医疗管理纳入市级统筹的范围和时间问题。全部参保职工的基本医疗和公务员的医疗补助待遇，从2005年2月1日起纳入市级统筹；离休人员和二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇，从2005年4月1日起纳入市级统筹管理；保健对象的医疗补贴待遇，暂仍由各区统筹管理，适时纳入市级统筹。

　　二是三区参保职工要换发新的医疗保险证和《青岛市劳动和社会保障卡》。从2月1日起，根据单位缴费情况，个人账户金按新规定的记入比例划入《社保卡》，原医疗保险个人账户存折或***不再注入金额，余额用完为止，原《医疗保险手册》也同时废止。

　　三是职工住院要凭新的医疗保险证和《社保卡》办理住院和出院结算手续。《社保卡》已于2月1日前发到参保职工手中，卡金在单位缴费后开始按规定划入。如果短期内新的医疗保险证没有发到个人手中，可以暂用本人《社保卡》和《居民身份证》办理住院手续。

　　四是在市内四区定点医院和由市医疗保险管理中心直接管理结算的三区定点医院住院治疗的，由市医疗保险管理中心负责确认和结算；在三区其它定点医院住院以及三区参保职工发生的急诊观察住院、欠费补缴后补报的费用，由三区医保经办机构负责确认和结算。

　　五是门诊大病。选择驻市内四区的定点医疗机构为本人门诊大病定点医院的参保患者，其门诊大病的办证、费用审核和结算均由市医疗保险管理中心负责办理；选择驻三区定点医疗机构定点的，相关业务暂委托三区医保经办机构负责办理。

　　六是参保职工异地安置、长期驻外备案及费用报销，原则上由本人所在单位统一办理。其中，单位在市内四区缴费的，由市医疗保险管理中心受理；在其它区缴费的，由各区医保经办机构负责受理。参保职工异地急诊发生的属统筹支付的费用，由市医疗保险管理中心负责审核报销。

　　七是参保职工异地转诊的，必须由本市三级医院提出转诊意见，经市医疗保险管理中心审核同意。异地转诊的费用由市医疗保险管理中心统一审核报销。参保职工由其他三区医院转市内四区医院就诊的，由三区医疗保险经办机构备案管理。