市医保局关于本市2006年第一季度医保专项检查情况通报

各医保定点医疗机构：
　　
　　为了加强医保基金管理，控制医疗费用的过快增长，根据《关于发布2006年第一季度医保预算管理执行情况的通知》（沪医保〔2006〕52号）文件精神，我局于5月19日至6月19日对55家定点医疗机构进行了医保专项检查。检查发现，部分医院违反医保有关规定的现象仍然存在，一些医院的违规行为导致其医疗费用明显上升，同时也加重了参保职工的负担。现将主要问题通报如下：
　　
　　一、不合理收费
　　
　　部分医院不按收费标准收费，如甲胎蛋白定性检查应收10元/次，却按定量检查收40元/次；将国产检查设备参照进口检查设备收费；同一部位做两个手术按规定应收一个半手术费，却实收两个手术费；2项病理切片（6块标本）应收2项费用却按6项收费；有的医院大手术擅自上浮10%收费；有的医院手术材料费随同手术费一起上浮20％等。
　　
　　部分医院的颈椎固定托、碳14呼气试验等项目没有收费标准，却擅自定价收费。
　　
　　有的医院将医保不予支付的诊疗项目纳入医保结算，如将整形项目的乳房充填手术及手术材料费纳入医保结算；将PCR检查（HBV-DNA）纳入医保结算等；还有的医院将属于乙类支付标准支付的药品按甲类支付结算等。
　　
　　二、不合理检查
　　
　　部分医院对参保住院病人进行无指征重复检查，如一病人住院4个半月，期间无降血脂治疗，却反复检查血脂全套9次等。
　　
　　三、不合理用药|
　　
　　部分医院存在明显违规的超量配药，如某医院在3个月内为一病人配出可连续服用16个月的复方丹参滴丸、另一医院在3个月内为一病人配出的美百乐镇片按医嘱可连续服用6个月等。
　　有些医院将限住院和急诊抢救使用的药品在门诊使用。
　　
　　四、不合理治疗
　　
　　有的医院对参保病人进行不合理的治疗，如某医院在2天内为同一病人开氦氖激光治疗共30次等。
　　
　　五、不合理住院
　　
　　部分医院对参保人员进行分解住院，将应1次结算的高费用住院分解成2次住院结算（期间让病人自费住院数日）；将应作1次住院结算的院内转科分解为2次住院结算等；有的医院对病人的住院指征掌握不严，如某医院一参保病人住院11天，期间请假外出8.5天等。
　　
　　依据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》第三十六条的规定，我局经研究，作出如下处理决定：
　　
　　1.追回54家医院医保支付费用630.22万元；
　　
　　2.对15家医院分别处以1万元至3万元的行政罚款。
　　
　　希望全市各医保定点医疗机构引以为戒，规范医疗行为，认真执行医保有关规定，严格医保管理制度，切实保障医保基金的合理使用。

　　上海市医疗保险局
　　二○○六年七月二十五日