上海二中院统计显示保险条款理解分歧易引发纠纷

　　近期，上海市第二中级人民法院对该院2003-2010年审结的人身保险合同纠纷案件进行了统计和分析。统计显示，2003年至2010年间，该院共受理人身保险合同纠纷案件159件，审结154件。其中一审案件1件，其余均为二审案件。在审结的154件案件中，健康保险居于纠纷首位，共87件，占57%；人寿保险49件，占32%（其中涉及分红险、投连险、万能险等的案件较少，主要系因投保人认为保险公司的广告宣传所称的红利发放水平与实际相差甚远而引发争议，共有11件）；意外伤害保险18件，占11%。大多数案件仍以传统保险业务为主。

　　二中院对人身保险合同纠纷案件的特点分析指出，首先，对保险条款的理解分歧，是人身保险合同纠纷案件的主要争点。主要情形包括：（1）保险条款自身存在问题。（2）因情势发生变更，导致原保险条款所对应的情形发生变化。（3）用语较为书面，表述不易理解。

　　其次，投保人未履行如实告知义务，成为保险公司拒赔的主要原因。保险合同被称为最大诚信合同，保险法为此设立了许多与普通民商法不同的特殊规则，投保人的如实告知义务就是其中重要的规则。投保人基于主观原因或客观上保险代理人未明确说明甚至有意误导导致未履行如实告知义务，一旦出险，保险公司即以此为由拒赔。据统计，由投保人是否尽到如实告知义务而引发的案件，占该院受理的人身保险案件的26%，其中保险公司拒赔获法院支持的超过七成。其中争议较大的是：（1）如何判断投保人或被保险人是出于故意、重大过失，未履行如实告知义务；（2）保险条款中关于如实告知的兜底条款是否有效；（3）未如实告知的事项是否应与保险事故具有因果关系。

　　再次，保险公司未尽明确说明义务，是被保险人对抗保险公司拒赔的主要事由。新保险法进一步规定：对于保险合同中免除保险人责任的条款，订立合同时，保险人应当对投保人进行充分提示，并且进行明确说明，没有进行提示或明确说明的，免责条款无效。实践中，保险代理人在向投保人推销保险产品时，因自身专业水平及趋利因素，未尽说明义务，使得投保人对条款未予注意或产生误解，保险事故发生后理赔被拒，引发诉讼。据统计，有近三成的人身保险合同案件涉及格式条款未尽说明义务，诸如对重大疾病的类型、伤残理赔程度及续保、免缴保费、意外的定义、以及对一些专业术语的解释存在差异等。

　　最后，团体险案件较易引发群体性事件。因团体险引发的案件虽然数量不多，仅占案件总数的10%左右，但因其涉及人数多，而较易引发群体性事件。主要情形包括：（1）因职工离职而引发的退保纠纷。如某单位在投保时未将保单具体内容（其中有条款约定职工未到法定退休年龄不得享受任何利益，保单权益100%归属投保人）告知被保险人即职工，后多名职工离职或辞职而申请退保，遭保险公司拒绝后引发诉讼。（2）因虚构团体险投保而引发的理赔纠纷。如寇某等诉某人寿保险公司人身保险合同纠纷案中，外地来沪承包建筑工程的包工头刘某，欲为其下属十余名川籍民工投保团体险，保险公司个人保险业务员朱某为规避上述民工无固定单位不能办理团体险的情形，将上述民工挂在浦东新区下属某村委会名下，以该村委会名义办理了相关保险手续，后因寇某发生事故理赔遭拒。（3）以团险名义诈骗保费而引发的退保纠纷。如张某、庄某、方某分别诉某人寿保险公司三起保险合同纠纷案，系因犯罪分子姚某（该保险公司前管理人员）以投保团险名义诈骗175名客户共计1400余万元保费而引发。案发后，包括张某等三人在内的众多受害人因要求保险公司返还保险费及相应利息遭拒，而引发群访。