基层医疗遭遇尴尬影响医改全局专家建言头痛得先医脚病

　　头痛得先医脚病，上海交通大学医疗卫生管理研究所执行所长黄丞抛出这话，引来在座者频频点头。这比喻说的是，要缓解三级医院人满为患的病症，要解决看病难、看病贵等等顽疾，得先治社区医疗机构的病。

　　2009年，新医改吹响号角，基层医疗卫生服务体系建设同步启动。不过，当崭新的大楼、先进的设备快速填补了基层医疗原先的硬件不足后，一个关键问题日益凸显基层医疗人才缺乏。都说医改已经进入深水区，三级医院改革引来多方关注，但实际问题是，基层医疗不保障，三级医院改革也难。基层医疗，牵一发而动全身。一名三级医院院长如是说。

　　上周六，首届卫生政策上海圆桌会议召开，卫生官员、高校学者、医院院长、社区家庭医生等，就推行家庭医生制过程中，我们需要建立哪些配套措施展开激辩。

　　医学生不愿当家庭医生

　　复旦大学公共卫生学院陈洁教授最近一次去中山医院，对一个医学生的话记忆犹新。这个祖籍重庆的医学生正在中山医院接受住院医师规范化培训。三年培训结束后，医学生可以与上海各大医院实行双向选择。这个重庆学生的唯一担心是，最后别去了社区医院工作，我觉得社区的环境不好，我要留在三级医院。

　　医学生不愿当家庭医生，黄浦区卫生局局长赵丹丹感受强烈。最近一次区内的社区卫生服务中心招聘，连外地医学生都不太愿意来。眼下家庭医生不仅质量不高，数量也不多，医学生尤其不愿意到中心城区的社区医院工作，担心生活成本太高。

　　2011年《***关于建立全科医生制度的指导意见》发布，形成统一规范的全科医生模式和首诊在基层的服务模式被明确下来。问题是，眼下家庭医生这个岗位对医学生缺乏吸引力。本市全科医生占临床医生仅为6.8%，远低于发达国家水平英国的数据为50%，德国为40%。此外，家庭医生对社区居民同样缺乏吸引力，这被称为吸引力双失问题。

　　业内人士分析，大部分社区医生并不清楚该把病人分诊到哪里去，而社区医生如果没有三级医院下放的转诊权，相当于手中无货，病人依然不论大病小病都往三级医院跑，医改提倡的分级医疗就难以实现。

　　家庭医生成了文员？

　　解开死结，首先得提高社区医生的人员质量。提高质量有两条路径，其一，对现有从业者开展密集的职后培训；其二，吸引优秀医学生去社区。两者可有交集，但医学界的共识是，后者是从源头上提高质量，效果将更为长远。

　　要吸引优秀人才去社区，重庆学生口中的社区环境不好引人思考。全科医生或者说家庭医生首先得是医生，但现在很多东西把他们变得不像医生，不少临床技能荒废了。中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南说。

　　家庭医生不做医生的事，说得有些夸张，但现实确有这种倾向。当前，全科医生、公共卫生人员和护士的职责分工模糊，医生忙于给签约居民建立健康档案、做健康宣教等，这不是医生，倒像文员。一名社区家庭医院团队长告诉记者，过去大半年时间，他终于建立了3000户居民的健康档案。这本是为日后随访打基础，但目前的考核体系下，上交表格，就等着发奖金。

　　当社区实行收支两条线后，收入与支出脱钩，而绩效以建立健康档案、签约率等指标来考核，家庭医生似乎离医生越来越远。这样发展下去，社区医生的临床业务能力很难提高，患者也不会下沉到社区，好的医生也不愿到社区。

　　合理提高家庭医生收入

　　要提供有价值的服务，改革现有补偿机制与激励机制，或许可以破题。

　　收支两条线后，社区医院不用考虑收入问题。这让社区医院最大程度地回归公益，因为收入与支出都与它无关，由政府与相关部门统筹，但也带来弊端，容易养懒人干多干少都一样，医生积极性不足。在不少卫生政策方面的学者看来，中国社区医生的勤劳度、敬业度和国外医生存在差距，很大原因是考核与激励机制成问题。

　　一些社区正就绩效考核改革开始了摸索。在徐汇区斜土社区卫生服务中心，记者看到一份推行中的绩效考核体系，慢性病管理率、预约门诊服务率、社区居民满意率等项目出现在考核中。上海第九人民医院副院长周礼明称，***早期发现率、主要慢性病住院率、人均医疗费用是否下降等，都能成为考核基层医疗的指标。而这又犹如一张多米诺骨牌，关系着医保费用支出、居民医疗费用支出、三级医院改革等诸多工作。

　　复旦大学社区发展与公共政策学院赵德余教授称，如果家庭医生做好了健康守门人，医保费用会有所下降，可以考虑将节约的费用返回社区奖励医生。这将提高医生的工作积极性，也提升家庭医生的职业吸引力。事实上，不少专家也提到，需合理提高家庭医生的收入。