城镇职工医保修改方案表决通过覆盖人群扩大新人保障提高

　　如何为职工医疗提供制度性保障，实施7年的上海市城镇职工基本医疗保险制度面临新环境下的改革考验。经上次常委会审议并决定延后表决的修改方案现在有了新说法。

　　12月27日举行的市十二届人大常委会第41次会议审议、表决通过了“上海市人民代表大会常务委员会关于《关于上海市贯彻〈***关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉实施方案的修改内容》的决定”（以下简称“《决定》”)。

　　本项议题经过两次常委会的审议，充分体现了常委会组成人员对民生问题的高度关注。此次《决定》对《上海市贯彻〈***关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉实施方案》（以下简称“《实施方案》”）部分规定作了修改，遵循了“两不”、“两有”的原则，即个人负担不增加、统筹能力不减弱、保障水平有提高、覆盖人群有扩大。该原则的确立为城镇职工医保制度的最终修改方案奠定基调。

　　个人负担不增加

　　原《实施方案》规定，本市城镇医保的门急诊自负段标准、统筹基金起付标准和统筹基金最高支付限额（即“三项标准”）都要按照上年本市社会平均工资进行调整。如依此规定执行，则需要每年调整。

　　因为职工工资每年都有一定增长，如“三项标准”与社平工资挂钩，进行每年调整，职工的门急诊自负起付“门槛”就会随之增长。以2000年12月31日前退休的老人为例，门急诊医保起付“门槛”将从2001年的308元（2000年本市社平工资为15420元）增加到2007年的591元（2006年本市社平工资为29570元），住院医保起付“门槛”将从2001年的771元增加到2007年1478元；以在职职工为例，门急诊和住院医保起付“门槛”将分别从2001年的1542元增加到2007年的2957元，都要将近翻一番。这会增加参保人员的经济负担，尤其对低收入人群压力更大。

　　为此，现在的《决定》明确“三项标准”由每年调整改为适时调整；同时，财经委在《修改情况报告》中提出，2008年“三项标准”仍按目前执行的标准操作。这样可以大大降低广大职工医疗费用的个人负担。

　　新人保障水平有提高

　　提高“新人”的医保待遇，是此次《决定》的一大亮点。

　　原《实施方案》将参保人员根据参加工作的时间分为新人、中人、老人，分别享受不同的交纳比例和保障待遇。“新人”，即2001年1月医改后参加工作的参保人员。“新人”的门诊医疗费支付方式是，在职时用完个人账户资金后，全部由个人自负；退休后门急诊自负段标准和住院统筹基金起付标准也高于其他参保人员。

　　随着时间的推移，医保参保人员中“新人”越来越多。据统计，目前“新人”群体已达101万人，占在职参保人员总数的24%。医保矛盾日渐凸显，一是“新人”的门诊医疗，个人账户资金用完后，医疗费全部个人承担，一些低收入者、慢性病患者反映很大；二是“新人”作为缴费人群，其门诊医疗费缺乏社会统筹，实际上是“新人”补贴“老人”，不利于鼓励“新人”参保。

　　上次常委会审议的修改方案建议，将“新人”的医保待遇提升至“中人”第三档（即1966年1月1日以后出生、2000年12月31日前参加工作的参保人员）的水平。在职时，门诊医疗费用在个人账户用完后，超过门急诊自负段标准的医疗费用，由医保地方附加基金支付50%；退休后，门急诊自负段标准和统筹基金起付标准也修改为与退休“中人”一致。

　　现在的《决定》明确要适当提高2001年1月1日以后参加工作并参加城镇职工基本医疗保险的人员（新人）的医疗保险待遇，从而将“新人”变为“中人”，纳入医保门急诊统筹范围，提高了“新人”的医保待遇。

　　统筹能力不减弱

　　城镇职工医保方案修改的一大初衷，即增强医保基金保大病的能力。这就需兼顾个人账户与统筹账户之间的关系。

　　按原《实施方案》，单位缴费计入个人账户部分按上年社平工资逐年调整，5年下来，单位缴费计入个人账户的资金比例将从2002年的30%提高到39%。这就超过了***《决定》关于单位缴费30%左右计入个人账户的标准，削弱了统筹账户的资金量，从而导致统筹账户的保障能力降低。

　　为此，《决定》明确单位缴费计入个人账户标准按照***规定的比例，由每年调整改为适时调整。这样规定既兼顾到广大职工的积极性，维护了个人账户的利益，又考虑到统筹基金的筹资水平，确保了统筹基金的大病保障能力。

　　覆盖人群有扩大

　　刚出台的城镇居民基本医疗保险等政策，令本市享受基本医疗保险的人群不断扩大。《决定》要求城镇职工医保方案的修改也应体现“覆盖人群扩大”，力求做到“应保尽保”。

　　结合上海实际，《决定》提出了四方面的要求。

　　首先是加大政府投入。“为确保医保资金健康运转，政府对医保的投入应该列入每年预算。”《决定》规定市政府要保证公共财政对医疗卫生事业和基本医疗保险的投入，凡应当由政府承担的支出，必须纳入当年财政预算。

　　除了加大投入外，还要完善政策。《决定》规定要进一步完善医疗保险综合减负政策，逐步减轻自负医疗费用过重的人群的负担。

　　加强监管。《决定》规定要按照***有关规定，尽快建立医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。《决定》还规定要抓紧从整体上研究进一步完善本市城镇职工基本医疗保险制度。

　　市医保局表示，将按《决定》要求，认真组织修改《上海市城镇职工基本医疗保险办法》，确保新办法在新的医保年度开始时能够顺利实施。同时，进一步研究完善相关医保政策，特别是完善部分特殊人群的医疗保险政策，逐步扩大医保综合减负政策的受益面等，进一步减轻自负医疗费用过重的人群的负担。