为千万百姓撑起健康保护伞――上海医疗保险制度改革巡礼

　　今年１月，上海城镇居民基本医疗保险正式实施。至此，以往未参加城镇职工医保、小城镇医保等的老少孤残人员悉数被纳入医保，标志着覆盖１３５０万户籍市民和３００多万外来从业人员的医保制度体系在上海形成。

　　求医问药，是普通百姓与衣食住行同等重要的民生大计。近年来，上海各级政府倾力编织细密周全的医疗保障网，为千家万户的生命健康保驾护航。

　　医保新政：

　　为“边缘群体”雪中送炭

　　浦东三林镇红旗村７１岁的贫困户陈小妹，患有冠心病、糖尿病、脑梗塞等多种痼疾，每年光医药费就得花上几千元，可她连生活都得靠丈夫原单位供养。因供养单位拖欠医药费，贫病交加的老人只能靠子女补贴。去年年中，上海城镇职工老年遗属医保政策出台，享有医保的陈阿婆，头一桩事就是去医院做了心脏手术，十几万元医疗费，医保按规定支付了大部分费用。老人说：“以前有病也忍着拖着不敢治，现在我也看得起病了，是新政策帮我保住了性命！”

　　从职工到居民、从城市到郊区、从本地人到农民工……上海医保改革历经７年实践，早已把城镇从业人员、近２００万沪郊农民、３３０万外来务工者的就医需求“网”在其中，然而由于历史原因，仍有部分“边缘人员”像陈小妹一样游离在医保制度外。从２００６年起，上海把目标转向高龄老人、少儿学生、重残人员、老年遗属等特殊的“边缘群体”，先后将他们纳入保障范围。今年１月，最新出台的城镇居民医疗保险将上述特殊群体的政策进行了归并整合，进一步提高了保障的公平性。

　　过去几年中，上海医保部门还密集出台了一系列“拾遗补缺”的医保减负帮困政策―――市民社区医疗互助帮困计划，覆盖了支内、支边、支疆、知青等退休回沪定居人员及其原外省市籍配偶；２００５年使４.５万名退职回乡老职工的住院医疗纳入了城保；２００４年，上海还实施了医保综合减负，对城镇参保职工年自负医疗费超过个人年收入一定比例部分减负９０％，每年有４万多人享受到这项政策，减负金额逾２亿元。一项项遗留的历史沉疴被一一化解，“保基本、全覆盖、多层次”的医保制度体系成为百姓解病忧保健康的坚强后盾。

　　定点药店：医院开到家门口

　　随着市政建设加大，不少居民搬迁到城乡结合部，到市区医院配药看病路途远。急百姓所急，上海医保职能部门硬件建设和提升服务双管齐下，免去了人们的奔波之苦。

　　远离市中心的闸北区彭浦镇有１０万多户籍居民，可附近医院未设医保定点，这可难坏了刘素怀老人。她的丈夫脑中风长期瘫痪卧床，儿子脑瘫靠轮椅生活，每次看病得全家出动，推着轮椅走４０多分钟路，逢到刮风下雨更是苦不堪言。去年１０月，镇上的民办海鹰医院纳入了医保定点，刘素怀和周边居民出门几分钟就能到医院刷卡看病。

　　伴随医保改革的推进，上海同步开展了医保计算机系统建设，医保实时结算系统连接了１０００多个定点医药机构网点和２５１个医保事务服务点。从２００３年起，上海在全市每个街道和乡镇设立了医保事务服务点，形成了市、区县、街道（乡镇）三级网络体系，全市９００多名经专业培训的医保专管员，每年为参保人员服务达１０９万人次，还为一些孤老重残人员提供***服务。两年前，上海开通了医保咨询服务热线，平均每天接听群众来电５０００多个，高峰时达２万余个。目前，由医保定点医院、定点药店和医保事务服务点等“三点”构设的医保服务管理网，遍布全市各个街道、乡镇、社区，参保人员凭卡就医配药、网上结算费用、办理医保事务更便捷。

　　互帮互济：保障水平共提高

　　针对不同人群的医疗保障需求，上海还调集民政、工会等部门和红十字会等社会团体的力量统筹资金，以基本医保为主体，通过补充医保辅助、医疗救助“托底”等多层次构架，使每位居民做到应保尽保，而且互帮互济提高保障水平。

　　高晋荣原是位退休职工，前年突发脑溢血被送往医院急救，花费昂贵。但高晋荣所在单位集体组织退休职工参加了补充医疗互助保障计划，她的医疗费用在通过医保支付后，另外得到了补充保障的三次审核报销，累计达７６０００元，解了高家的燃眉之急。

　　病魔无情医保有义。在实现基本医保全覆盖后，上海各有关部门又先后推出了多项补充保障措施：由总工会推出的职工医疗互助计划，覆盖２３０多万在职职工和２７０多万退休职工；市红十字会推出的少儿住院医疗互助基金，个人家庭每年只需缴费五六十元，发生的住院和门诊大病医疗费扣除住院起付线后，即可由基金支付５０％；公务员医疗补助办法也能给予公务员中大病患者在基本医保外获得相应的资助。民政救助“四两拨千斤”，将医疗救助的对象从传统的民政救助对象扩展到困难家庭的参保职工，从城镇低保家庭扩大到城乡低收入家庭，２００７年，上海获得额外医疗救助的人员达１０.３万人次，支出救助资金１.１亿元。

　　精打细算：管好百姓保命钱

　　上海把千万人的医保大账当作小家庭来精打细算，对违规者则严惩不贷。去年１０月，医保督查部门接到浦东一家医院有违规套用医保基金的举报，当即***实施专项检查，发现情况属实后，作出了追回医院违法所得中医保支付金１０余万元、并处罚金３万元的决定，挽回了医保基金的损失。一些通过医卫人员伪造医疗***病史、诈骗医保基金，以及冒用参保人员名义骗取报销费用的当事人，也分别受到了追缴违规医保费、罚款等处理。

　　医保改革的顺利推进，离不开基金的合理运用。上海加强医保费用监管，先后设立了医保违规举报奖励制、医保社会监督员制度、医保费用信息公示制度等，还完善医疗机构的约束机制，探索医保费用超支压力的缓解之道。

　　从２００３年起，上海先后施行医保费用预算管理、部分住院病种按病种付费、精神病按床日付费等多种支付方式，并建立了超预算费用由医保、医疗服务机构分担的机制，通过风险共担，把好医保基金支出关。对高费用、高技术、高风险诊疗项目，则实施医保约定服务。这些缜密规范的监管措施，促进了医疗卫生资源的合理利用，确保了医保基金总体收支平衡。