关于印发河北省医疗保险异地就医直接结算经办规程（试行）的通知

关于印发《河北省医疗保险异地就医直接结算经办规程（试行）》的通知

各设区市人力资源和社会保障局、财政局，省直管县（市）人力资源和社会保障局、财政局：

为确保我省医疗保险异地就医直接结算工作稳步推进和规范运行，根据《河北省职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险异地就医即时结算工作实施意见》（冀人社发【2014】35号）精神，我们制定了《河北省医疗保险异地就医直接结算经办规程（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。在执行中遇有问题，请及时与省医疗保险管理中心联系。

河北省人力资源和社会保障厅
河北省财政厅
2015年6月17日

河北省医疗保险异地就医直接结算经办规程（试行）

第一章 总则

第一条为方便参保人员异地就医直接结算，加强异地就医经办管理，提升异地就医结算服务水平，根据《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发【2014】93号）、《河北省职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险异地就医即时结算工作实施意见》（冀人社发【2014】35号）和《关于开展医疗保险异地就医结算试点工作的通知》（冀人社字【2014】272号）精神，结合我省实际，制定本规程。

第二条本规程所指参保人员，即参加城镇职工医疗、生育保险人员、参加城镇居民医疗保险人员、实行医疗费实报实销或医疗费统筹的离休人员、实行医疗费实报实销的6级及以上伤残军人。

第三条本规程所指异地就医直接结算，即参保人员使用《中华人民共和国社会保障卡》（以下简称社保卡）在本统筹区之外省内其他统筹区定点医疗机构就医、定点药店购药发生的医疗费（由商业保险机构支付的除外），通过全省异地就医直接结算系统按参保地政策标准直接结算，参保人只需支付个人自付和自费部分；应由个人账户、统筹基金支付或应报销的划卡记账。

第四条本规程适用于省内跨统筹区长期或临时异地就医参保人员。

（一)长期异地就医参保人员，是指异地安置、长期异地居住一年及以上的参保人员；因工作需要，长期异地工作一年及以上的在职人员，在省内跨市级统筹区就医、购药的参保人员。

（二）临时异地就医参保人员，是指因参保地医疗条件所限，按照逐级转诊制度，需转往上级医疗机构诊治的（以下简称转诊转院）参保人员；因出差、学习、培训或探亲期间，在异地突发疾病（急诊抢救病种），需临时在省内跨统筹区紧急诊治的（以下简称急诊）参保人员。

第五条异地就医参保人员医疗费直接结算项目范围(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施目录、诊疗项目目录

第六条异地就医直接结算实行分级管理。河北省异地就医结算平台，负责全省异地就医医疗费清算工作，并制定协同管理、业务监测等规则标准；省本级、各设区市、定州市、辛集市（以下统称各统筹区）经办机构建立异地就医医疗费结算、清算平台，负责本统筹区异地就医医疗费结算、清算、系统运行管理和维护工作。

第七条省内各相关定点医疗机构和定点药店应当依照省和本统筹区医疗保险有关异地就医直接结算的规定与操作要求，为异地就医参保人员提供优质的医疗和购药服务。

第二章 参保人员异地就医登记变更终止备案

第八条参保人员在省内跨统筹区长期异地就医或转诊转院临时异地就医的，应按照参保地有关政策规定，事前到参保地医疗保险经办机构（以下简称经办机构）办理异地就医登记备案手续。参保地经办机构在异地就医结算系统中确认异地就医状态后，从系统中打印《河北省异地就医人员登记表》一式两份，由用人单位或申请人签字后，一份由参保地经办机构留存；另一份由申请人留存。

第九条参保人员已办理省内长期异地就医登记备案手续，需变更居住地址、异地定点医疗机构的，应按照参保地有关政策规定，事前到参保地经办机构办理异地就医变更手续。参保地经办机构在异地就医结算系统中确认变更的信息后，从系统中打印《河北省异地就医人员变更登记表》一式两份，由用人单位或申请人签字后，一份由参保地经办机构留存；另一份由申请人留存。

第十条参保人员异地住院期间,在省内需转外就医变更异地定点医疗机构的，应按照参保地有关政策规定，事前到参保地经办机构办理定点医疗机构变更手续，办理流程与第九条规定相同。

第十一条参保人员已办理长期异地就医登记备案手续的，需终止异地就医时，应按照参保地有关政策规定，事前到参保地经办机构办理终止异地就医备案手续。参保地经办机构在异地就医结算系统中确认终止异地就医信息后，从系统中打印《河北省异地就医人员终止异地就医登记表》一式两份，由用人单位或申请人签字后，一份由参保地经办机构留存；另一份由申请人留存。

第十二条参保人员因转诊转院或急诊在省内跨统筹区住院，已办理临时异地就医登记备案的,本次住院治疗终结出院结算后，异地结算系统即自动将其异地就医状态变更为本地就医状态；如果以后再发生转诊转院或急诊在省内跨统筹区住院治疗的，需重新办理临时异地就医登记备案手续。

第十三条参保人员在临时性外出期间，在省内跨统筹区使用个人账户门诊就医和购药的，不需要办理异地就医登记备案手续。

第十四条参保人员在临时性外出期间，因急诊在省内跨统筹区急需住院治疗的，所住医疗机构为确定的异地定点医疗机构，使用社保卡可直接先办理住院，然后由参保地经办机构为其补办临时异地就医登记备案手续（所住医疗机构为非确定的异地定点医疗机构，按参保地急诊政策规定执行）。

（一)急诊患者在确定的异地定点医疗机构办理住院时,住院处将其急诊简要病情、初步诊断结果在系统《河北省异地就医急诊住院通知单》中备案登记，并经异地结算系统将该通知单传至参保地经办机构(住院后，也可由患者家属持其本次急诊就医病历，到就医地经办机构办理临时异地就医登记备案手续，就医地经办机构按上述流程办理）。参保地经办机构收到该通知单3个工作日内，对确系患急诊抢救病种的，在异地结算系统为其做临时异地就医登记备案。

（二）急诊患者住院后，参保地经办机构在收到《河北省异地就医急诊住院通知单》3个工作日内，未作出回应的，视为已办理临时异地就医登记备案手续。

（三）患者按急诊住院，但参保地经办机构收到《河北省异地就医急诊住院通知单》3个工作日内，经确认患非急诊抢救病种的，参保地经办机构不为其做临时异地就医登记备案，经异地结算系统提交《使用社保卡现金结算通知单》，传至患者所住定点医疗机构。

第三章 参保人员异地就医及结算

第十五条参保人员在省内跨统筹区就医、购药及医疗费结算方式。

（一）异地门诊（购药）

参保人员在省内跨统筹区门诊就医、购药，使用社保卡在任何一家就医地的异地定点医疗机构都可以直接挂号门诊就医，在就医地定点药店购药，其发生报销范围内的医疗费使用个人账户直接结算;个人账户用完后，其就医结算按参保地医保政策规定执行。

（二）异地住院

1、办理长期异地就医登记备案的参保人员异地住院。须到本人居住地选择的定点医疗机构住院治疗（选择定点医疗机构时，应首选确定的异地定点医疗机构），本人在居住地选择的医疗机构，为确定的异地定点医疗机构，住院发生的医疗费，使用社保卡按参保地政策待遇标准直接结算；本人在居住地选择的医疗机构，为非确定的异地定点医疗机构，住院发生的医疗费，使用社保卡现金结算，回参保地按规定审核报销。

2、急诊异地住院。参保人员因患急诊抢救病种，按急诊办理异地住院的，所住医疗机构为省内确定的异地定点医疗机构，且参保地经办机构在规定的时间内为其办理临时异地就医登记备案的，住院发生的医疗费，使用社保卡按参保地政策待遇标准直接结算。所住医疗机构为非确定的异地定点医疗机构，住院发生的医疗费，使用社保卡现金结算，回参保地按规定审核报销。

3、转诊转院异地住院。须到本人所转定点医疗机构住院治疗，所转医疗机构为省内确定的异地定点医疗机构，住院发生的医疗费，使用社保卡按参保地政策待遇标准直接结算；所转医疗机构为非确定的异地定点医疗机构，住院发生的医疗费，使用社保卡现金结算，回参保地按规定审核报销。

第十六条住院期间不允许办理门诊或购药医疗费用实时联网结算。有特殊原因且经住院医疗机构允许外出就诊购药而产生的医疗费用，按各参保地政策执行。

第十七条参保人员跨统筹区在省内确定的异地定点医疗机构办理住院手续时或住院期间，因所在单位或本人欠缴费、违规，其社保卡为冻结状态的，本次住院的全部医疗费由本人现金结算，出院后回参保地按有关规定处理。

第十八条年终结算停机期间，参保人员按本规程的规定异地就医发生的医疗费使用现金结算，回参保地按规定审核报销。

第四章 信息传输及医疗费用稽核

第十九条异地就医参保人员医疗费信息、经办业务等相关信息传输流程：

（一）各统筹区异地定点医疗机构和定点药店每日将参保人员异地就医发生的医疗费及相关信息，通过省内异地结算系统传至就医地经办机构和省级异地就医结算信息平台。省医保中心将实时传至参保地经办机构。

（二）各统筹区经办机构业务经办等相关信息，经异地结算系统传至省级异地就医结算信息平台和相关的经办机构。

第二十条就医地和参保地经办机构，对异地就医参保人员发生的医疗费稽核流程：

（一）就医地经办机构对到本统筹区异地就医参保人员上月发生的医疗费，于次月10日前完成费用的初审，经省内异地结算系统提交《河北省异地就医医疗费用初审结果记录单》，传至省结算平台和参保地经办机构。

（二)参保地经办机构收到上述初审记录单后5日内（逾期视为无异议），对本统筹区参保人员到省内其他统筹区异地就医的，经异地结算系统提交《河北省异地就医医疗费用复审意见反馈单》，传至省结算平台和就医地经办机构。

（三）就医地和参保地经办机构在医疗费稽核工作中，对双方确认的异地定点医疗机构和定点药店发生的不合理费用金额等违规事项，就医地经办机构在每月结算表生成前，登记在异地结算系统的《异地定点医疗机构和药店违规登记表》中，结算时经异地系统将不合理费用金额直接扣除；对于个人违规的相关情况，登记在异地结算系统的《异地就医人员违规登记表》中。

第二十一条就医地和参保地经办机构，对异地就医参保人员医疗费明细的真实性、合理性、合规性进行稽核。双方对其稽核结果产生争议，由省医保中心协调裁定。

第五章 医疗费对账及结算

第二十二条医疗费对账及结算是指异地就医参保人员发生的医疗费，应由个人账户、统筹基金支付或应报销的，凭社保卡划卡记账记录，就医地经办机构与异地定点医疗机构、定点药店进行对账并垫付结算。

第二十三条各统筹区经办机构与异地定点医疗机构、定点药店对账和结算流程。

（一）各统筹区异地定点医疗机构、定点药店将上月外统筹区参保人员就医发生的费用，应由个人账户、统筹基金支付或应报销的医疗费，凭划卡记账记录按月汇总后，于次月15日前打印本定点的费用日志对账单，到就医地经办机构完成对账或网上完成对账。

（二）完成对账并无误后，就医地经办机构经省内异地结算系统于次月20日生成结算费用明细表和结算核拨表，暂垫付应由个人账户、统筹基金支付或应报销的医疗费，于次月25日前与异地定点医疗机构和定点药店进行结算。

第二十四条统筹区异地定点医疗机构、定点药店为多统筹区定点的，外统筹区参保人员就医发生的医疗费，由就医地高一级统筹区经办机构负责垫付结算。

第二十五条就医地经办机构对外统筹区参保人员在本统筹区异地定点医疗机构、定点药店发生的医疗费用结算，不扣除服务质量保证金，暂按实际发生的费用结算。应由个人账户、统筹基金支付或应报销符合政策规定的医疗费，凭划卡记账记录据实结算。结算周期按自然月份。

第六章 医疗费清算

第二十六条医疗费清算是指省医保中心与各统筹区经办机构之间基金的结算。

第二十七条异地就医医疗费清算周期按月清算。其清算流程：省医保中心根据每月从异地结算系统各统筹地《异地就医参保人员医疗费明细表》中传至的费用明细，在月末5日内，经异地结算系统按月生成《河北省异地就医参保人员医疗费明细汇总表》，将汇总后的费用明细传至对应的统筹区经办机构；按月生成《河北省异地就医参保人员基金清算平衡汇总表》计算出各统筹区经办机构每月应收和应付的清算基金，经异地结算系统的《应付清算基金通知单》，通知各统筹区经办机构在10日内，将应支付的清算基金汇至省医保中心。省医保中心在收到款项后的15日内，将款项拨付到应收清算基金的统筹区经办机构。

第七章 财务管理

第二十八条省、市两级经办机构按有关规定设立异地就医医疗费用清算账户，并单设异地就医结算和清算账套。

第二十九条各统筹区经办机构异地就医医疗费结算垫付资金由本统筹区医疗保险基金形成。

第三十条省级异地就医清算账户产生的利息收入并入省本级医疗保险统筹基金。各统筹区异地就医清算账户产生的利息收入并入本统筹区医疗保险统筹基金。

第三十一条异地就医医疗费用清算只拨付差额,即清算周期内应收减去应付的轧差。轧差后为正数的由省医保中心拨付给相对应的统筹区经办机构，轧差后为负数的由相对应的统筹区经办机构拨付给省医保中心。

第三十二条各统筹区经办机构应严格按照省医保中心异地就医医疗费结算金额，及时做好基金清算拨付工作，不得以任何理由增减支出项目，提高或降低支付标准。对异地就医医疗费结算对账中出现的差错、未达账项等问题，由各统筹区经办机构及时报省医保中心协调处理。

第三十三条异地就医结算所需银行手续费、银行票据工本费、异地支付邮寄费等列入当地财政预算，不得在异地清算账户中列支。

第八章 监督管理

第三十四条各统筹区经办机构要建立健全内部管理制度,明确职责，实行不相容岗位相互分离，相互制约，加强异地就医结算服务工作管理。

第三十五条各统筹区经办机构异地就医结算服务工作,要接受同级人力资源和社会保障行政部门的监督。

第三十六条异地就医结算、清算要严格执行有关政策规定，建立健全财务管理制度，严格遵守财经纪律，加强监督检查，确保运行安全。

第九章 其他事项

第三十七条各统筹区经办机构应当在现有定点医疗机构范围内，按照合理分布、方便就医的原则，选择本统筹区的试点异地定点医疗机构，报省厅医保处、医保中心备案后，由各统筹区经异地就医结算信息平台，将其录入到异地结算系统备案联网。

第三十八条在跨省异地就医直接结算政策实行之前，跨统筹区到外省异地定点医疗机构门诊就医、住院治疗、异地定点药店购药，按各地原政策规定执行；跨省异地就医直接结算政策实行之后，与涉及的外省异地就医直接结算规程另行规定。

第三十九条先启动医疗保险异地就医直接结算政策，待条件成熟后，逐步将生育保险、实行医疗费实报实销或医疗费统筹的离休人员、实行医疗费实报实销的6级及以上伤残军人纳入异地就医直接结算范围，并按本规程的相关规定执行。

第四十条本规程自2015年7月1日起实施。

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(责任编辑：苏秋菊)