强化日常监管稽核提高总额支付效能

　　2013年，我市再次进行了支付制度改革，对医疗机构住院结算实行总额控制、结余有奖、超支分担的结算办法。在确定各个医疗机构每月结算总额后，我们并没有因为拨付给医疗的钱已固定就放松管理，相反为了挤掉医疗费用的水分，增强总额支付费用的效能，针对总额控制结算有可能出现的问题，我们完善管理制度、加强日常核查，逐月管控医疗机构费用。
　　管理制度上，在协议中我们不仅明确了总额控制指标，同时对实行总额控制结算可能产生的违规行为处罚进行了明确。近年来，我们先后出台了《宜昌市医疗保险待遇违规行为举报奖励暂行办法》、《关于加强医疗保险药品支付管理的通知》、《关于加强营利性医疗机构床位费支付管理的通知》、《宜昌市医疗、工伤、生育保险医疗服务人员管理办法（试行）》等管理制度。
　　日常核查中，我们不断强化病案审核，控制不合理支出。医疗费审核人员对每一份病案资料详细审核，对于少数费用高、收费不合理的医院科室，派出医疗审核人员深入实地进行调查。同时，建立医疗费审核复核制度，实现有效的内部监督控制。为强化医疗服务的事中监管，通过制定监管办法、实施专业人员现场监管、选聘医保协管员巡查监管、鼓励社会监督，逐步形成一个行之有效的医疗监管体系。通过稽核，近几年来，我们拒付医疗机构不合理费用上百万，7家医疗机构因违规被暂停医保结算，2名医生被暂停医疗保险服务资格。每个季度我们都对医疗机构总额控制结算情况、指标管理情况、违规情况进行书面通报。这一系列的配套管理制度和管理措施保障了总额控制结算的切实有效的执行，堵住了医疗机构规避总额结算管理的漏洞。（医保处彭静）