宜昌市医疗保险支付制度改革取得阶段性成效

                                         宜昌市探索建立医保惠民长效机制提升医保运行绩效

                                     规范高效的医保审核报销服务让群众办事顺心舒心

        医疗保险支付制度是医疗保险基金有效使用和医疗保险有效管理的重要保障，也是医疗质量保证的重要技术手段。近三年来，宜昌市把医疗保险支付制度改革作为医药体制机制改革和完善医疗保险体系的关键抓手大力推进，取得阶段性成效。　

　　一是探索建立医保结算预付制。为缓解医疗机构垫资压力，确保医疗机构提供更好的医疗服务，2010年3月，宜昌市制定出台了《宜昌市城区城镇职工基本医疗保险统筹基金结算暂行办法》，该结算办法在保障参保人员基本医疗待遇的基础上，采取“总量控制、据实结算、节余奖励，超值分担”原则，对月均支付达30万元以上的医疗机构实行预付一个月周转金制度。通过引导协议医疗机构建立自我管理的良性机制，合理有效利用医疗资源。2011年，宜昌市城区有19家医院费用超标，由医疗机构和医保基金分担支付；5家医院因考核优秀，对其予以奖励。

　　二是启动整体购买服务谈判机制。以“降低参保人员负担，减少统筹基金支出”的目标，探索建立整体购买医疗保险服务的价格谈判机制，即在集体购买医保服务项目方面，由市医医疗保险管理处代表参保患者，通过价格谈判方式，对诸多单病种实行定额结算。针对城区器官移植患者40多人需长期服用抗排异药品情况，2011年6月，通过招标谈判，选定了一家价廉质优的抗排异药品供应商，实行集中采购，享受团购优惠，减轻了患者医疗负担，减少了统筹基金支出。

　　三是实行标准化管理体系。编制施行《宜昌市城镇职工基本医疗保险疾病质量控制标准》，用较为科学和符合实际的标准来实现对医疗行为的管理和控制，减少不合理医疗支出，切实减轻参保患者的负担。该标准近40万字，涉及23个科别、980个病种，对诊断依据、入院标准、疗效标准、出院标准等四个方面进行了界定，涉及宜昌市的常见病、多发病，基本上能够满足职工基本医疗的需要。

　　四是强化基金支出审核机制。加强各项医疗费用审核，不断完善审核轮岗制度和抽查制度，定期到定点医疗机构实地了解情况，对治疗项目内容、使用常规、收费标准等做到心中有数，在审核时做到有的放矢，提高审核质量。对病案审核中的问题，定期召开专题会议，通报情况，明确要求，制定相关管理措施，不断规范定点医疗机构的行为，建立规范管理的长效机制。针对个帐基金流失问题，建立了电话回访制和大额刷卡实名登记制。2012年上半年，共电话回访816人，防范了医保基金流失。

　　五是建立基金支付风险防控制度。先后制定了《宜昌市医疗、工伤、生育保险内部控制制度》、《医保处风险防控手册》，完善了经办流程，建立岗位之间相互监督制约机制。严格收支“两条线”，明确业务操作人员和系统管理人员的职责和使用权限，实行定岗定人定责制度，把岗位之间的衔接和监督纳入了岗位职责的监控内容。同时，建立数据录入、修改、访问、使用、保密、维护的权限管理制度，不同用户分配不同权限，操作人员使用的密码由本人管理并定期修改，防范经办人员“人情报销”、违规支付和越权经办。

                                                                （市人社局办公室，市医疗保险管理处）