关于印发2021年建平县医保定点医药机构专项治理工作方案的通知

建医保发〔2021〕28号

关于印发2021年建平县医保定点医药机构

专项治理工作方案的通知

县医疗保障事务服务中心、各股室、各定点医药机构：

现将《2021年建平县医保定点医药机构专项治理工作方案》印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

              建平县医疗保障局

               2021年8月3日

2021年建平县医保定点医药机构

专项治理工作方案

根据县纪委监委《关于开展医保系统专项监督检查实施方案》要求，在全县范围内开展定点医药机构专项治理工作，特制定本方案。

一、工作目标

根据县纪委监委开展的医保系统专项监督检查实施方案，强化监督管理，以定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构为主要监督检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务、经办机构为主要检查内容，持之以恒强化医保基金监管，压实监管责任，坚决杜绝欺诈骗保、危害参保群众权益行为的发生。

二、检查范围

1、定点医疗机构。重点治理人证不符、挂床住院、诱导住院、虚假住院；多记药品、诊疗项目、医用耗材；超标准收费、重复收费，串换药品、器械、项目收费，不合理使用大型检查项目及其他违法违规行为。

2、定点零售药店（诊所）。重点治理串换药品卫材、以药换物刷医保卡套取医保基金、为非定点医药机构提供代刷医保卡结算等。

3、定点村卫生所。重点治理强制消费、虚假门诊、诱导取药、串换目录、套取现金、以物代药、为非定点机构提供医保服务等。

4、医保经办机构。重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

5、参保人员。重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡***或套取药品、耗材虚假外伤等行为。

6、其他违反法律法规相关行为。

三、检查方式

（一）现场检查

（1）定点基本情况，包括医疗机构床位数、科室设置、医护人员配比标准，是否超床位、超服务能力收治患者等情况。

（2）辅助检查设备，如CT、彩超等辅助检查设备是否实时保存患者检查记录；是否建立辅助检查患者登记簿；实际开展的检验检测方法是否与医保上传的方法一致；本地系统医疗数据是否按日备份等。

（3）诊疗行为，通过审核病历、费用清单、医疗数据等方式核查问题。如开展的诊疗项目是否超业务范围；收费价格是否合理；药品及诊疗目录对照是否准确；中医诊疗项目是否有明确的诊疗路径，开展的理疗项目是否真实存在；辅助检查报告单时间是否准确，患者信息是否齐全；限制性药品使用是否规范；是否存在重复住院、超床位数收治患者等行为；上传系统的住院时间、出院时间是否与患者病历住院时间一致等。

（二）电话、入户调查核实

核实各级定点医药服务机构2020年1月1至目前住院门诊购药服务补偿情况，主要核查身份、住院门诊方式、治疗过程、疾病诊断、时间、费用、补偿情况、期间的诊疗和用药情况、领取医保补偿款及签字等需要核实情况。

（三）举报检查

设立举报电话、邮箱，全社会共同监督，对举报的医药机构、经办机构的违法违规行为一经查实，将视情节轻重交由有关部门处理或做出相关处罚，并对举报人进行奖励。

四、时间安排

(一)各级定点机构自检自查阶段：8月20日前，各定点医药机构对照检查重点进行自检自查，认真查摆问题，对自查不认真、隐瞒不报，经检查发现的从重处理。8月20日前必须将自检自查情况加盖公章以书面形式上报县医保中心稽查部，逾期不报者，重点进行检查。

(二)检查阶段：8月20日至10月31日，对检查结果进行阶段性汇总，边查边处理。

(三)总结处理阶段。10月31日至11月30日，落实重大案件的处理，对检查发现重大线索进行追查;各定点医药机构对自检自查和专项整治中发现的其他问题进行整改，有针对性地做好建章立制工作，建立健全长效机制。

五、工作要求

（一）加强领导。医保中心要切实增强政治意识、提高政治站位，加强组织领导，明确时间表和路线图，确保对发现的问题严格依法依规处理，确保专项治理工作抓出成效。      

（二）强化宣传。畅通群众监督渠道，通过政府网站、微信平台等各类媒介全面公开投诉举报电话和奖励办法。对举报的线索认真核查，甄别真伪，限时办结，确保件件有结果、件件有效果。依托政府官网和微信公众号等渠道及时公开公示重大案情信息，加大典型案件曝光力度，形成有效震慑。

（三）突出重点。明确工作目标，细化活动分工，建立分工负责、责任到人的工作机制，把工作重点放在发现和惩治违规违纪行为上，放在规范管理和服务上。发现违法违规问题，严肃处理，决不姑息，对阻挠违规违纪行为专项检查工作、不认真检查和不及时报告的，要追究相关人员的责任。

（四）及时报送。医保中心要加大检查力度，对检查中发现的典型案例、重大违法违规案件查处进展情况做好阶段性汇总处理，并按照要求将案件发现过程、查实情况、违法违规事实、处理结果及处理依据等形成书面报告上报县医疗保障局。

（五）建立长效机制。掌握检查整治活动的进展情况，发现并解决活动中遇到的突出问题，使活动真正落到实处，确保不走过场。要以专项治理工作为契机，建立健全医保规范管理的长效机制，确保医保管理的各项规章、制度、措施落到实处，并切实加大对违法违规行为的查处力度，不断提高医保基金的运行效益，切实维护广大参保群众利益。

联系人:李姝凝

监督举报电话：0421-7865661