张家港市社会基本医疗保险第三方监管服务成效初显d9dfe2f30bb445e1859455cf287ccdee

    医疗保险基金的安全，直接关系到广大参保人员的切身利益。近年来，面对日益严峻的医保基金监管形势，张家港市人社局致力于探索医疗服务监管的新思路、新模式，积极试水政府向社会力量购买服务，通过第三方监管更好地规范医疗保险服务行为、满足参保人员的医疗保险服务需求，保障参保人员合法权益。
    2016年，经市政府同意，张家港市实施了社会基本医疗保险第三方监管服务项目的政府采购，经过严格的招投标程序，中国人民健康保险股份有限公司苏州中心支公司、中国人寿保险股份有限公司苏州市分公司组成的共保体，成为项目的承办方，并在2016年年底举行了签约仪式。
    商保公司建立了一支具有医学背景的专业专职监管团队，组建第三方监管服务中心，重点开展“三查三核”工作（日常巡查、专项检查、驻点协查、嫌疑查核、异地稽核、专家审核）。运行半年来，第三方监管服务中心在张家港市医保经办机构指导下，对全市定点医药机构进行摸底排查，通过常态化的医院巡查、实地巡查与视频监控相结合的药店检查、异地大额费用远程核查、“三合理”诊疗初步核查等一系列专业的监管服务手段，有效规范了定点医药机构的医疗行为。截止至5月底，第三方监管服务中心巡查定点医院94次，涉及住院参保患者2847人次，其中医保外伤患者221人次；巡查定点零售药店319家；视频监控巡查1290店次；完成病案审核256份；异地大额费用（2016年7-12月，医疗费用≥8万）核实161份。共处理医院违规行为17例，收回违规金额18万元；暂停违规定点药店60家。
    下阶段，张家港市人社局将指导第三方监管服务中心进一步深化监管的深度与广度。一方面扩大监管巡查范围，把定点社区卫生服务中心（站）、定点门诊（诊所）纳入监管。另一方面深入监管内涵，开展专家病案审核、协助医保智能审核、单病种审核协查等工作，从源头上管控医疗费用，逐步建立政府主导、部门负责、商保经办的协同管理机制，形成服务管理专业化、运行监管信息化、审核结算精细化的监管体系。
    张家港市实施的社会基本医疗保险第三方监管服务项目，拓展了医保监管手段和措施，有力提升了医疗保险服务的监管能力和水平，逐步实现由“外行管内行”变为“内行管内行”，由“临时性抽查” 变为“长期性普查”，由“兼职监管”变为“专门监管”， 有效防止骗保、过度医疗等违法违规行为的发生，合理控制医疗费用过快增长，提高医疗保险基金的使用效率，努力让参保对象能享受到安全、有效、性价比较高的医疗服务。

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