光明区马田街道马山头社区717高处坠落事故调查报告

　　2020年7月17日10时许，光明区马田街道马山头社区康明居2巷6号自建房发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）的有关规定，光明区人民政府成立了由区领导任组长，区应急管理局、光明公安分局（马田派出所）、区住房建设局、区群团工作部（工会）为成员单位的光明区马田街道马山头社区“717”高处坠落事故调查组，并依法邀请区纪委监委派员参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定等，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。具体情况如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故工程概况

　　事故工程为马山头社区康明居二巷6号自建房加装无机房电梯红砖墙井道工程，工程地点为深圳市光明区马田街道马山头康明居二巷6号，坠落位置在该栋四层室内开凿电梯井施工处。

　　事发现场自建房8层半，建筑高度约25.5米，该自建房业主陈笑琼于2020年7月7日向马山头社区工作站进行零星装修工程登记备案（备案资料内容未包括加装电梯），申报施工面积140平方米，计划工期90天。业主陈笑琼于2019年7月10日与曾玺文签订《电梯井道工程合同》，把开凿电梯井道、电梯基坑及铺瓷片、墙面刮白等工程发包给曾玺文，约定工程内容为建造8层8站8门电梯土建井道，工期50天。2020年7月10日，曾玺文开始安排工人进入该自建房进行电梯井道工程施工作业，拆除各层室内隔墙及切割电梯井道区域楼板。其中，该工程曾玺文共安排向光耀、李超、吴名璋等三名工人进行施工作业，工人向光耀负责操作多功能混凝土切割机。

　　（二）事故发生单位概况

　　（1）施工单位： 曾玺文个体施工队，主要负责人为曾玺文，男，40岁，广东省肇庆市人。该个体施工队主要从事电梯井道工程以及装修工程等业务；该个体施工队未在工商部门注册登记，无固定作业人员，无固定办公场所，未取得《建筑业企业资质等级标准》中的建筑装修装饰工程专业承包企业资质。

　　（2）建设单位：自建房业主陈笑琼，系深圳市光明区马田街道马山头社区康明居2巷6号业主，女，50岁，广东省深圳人，该整栋房屋属于村民自建房。

　　（三）事故相关人员情况

　　向光耀（死者），男，53岁，汉族，曾玺文个体施工队的工人，与曾玺文未签订劳动合同。

　　二、事故发生经过和应急救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2020年7月17日上午8点，工人李超与向光耀两人到康明居2巷6号房屋四楼开始进行电梯井道工程施工作业。9点40分许，工人向光耀站在四楼的预留电梯井道口处悬挑楼板上操作多功能混凝土切割机进行切割楼板作业，涉事井道口预留楼板处分四块切割（切割线呈“田”字型），当向光耀快把四分之一的楼板切完，就让工人李超去一楼等其把楼板切割完后吊到一楼；在李超下一楼准备打开一楼门时，听到一声巨响，等响声结束后李超发现向光耀随折断的楼板断裂坠落到一楼地面。

图1 自建房4楼楼板切割处“田”字型分割示意图

　　图2  事发时死者站立位置示意图

　　经查：

　　1. 涉事电梯井道口区域的一层阁楼及二、三层的已完成楼板切割。

　　2. 曾玺文在切割四层电梯井区域楼板过程中，电梯井位置楼板三面钢筋混凝土被切断，作业环境缺少防止楼板坠落措施，悬挑楼板重量超过楼板钢筋混凝土的抗弯能力，楼板沿待切割边折断。

　　3. 曾玺文个体施工队未取得相关建筑施工资质，未认真对工人进行安全教育培训及相关安全技术交底；未对涉事工程制定施工组织方案或施工安全技术方案，施工作业无高处作业安全技术措施，不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016第3.0.1条规定[ 《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016第3.0.1条：建筑施工中凡涉及临边与洞口作业、攀登与悬空作业、操作平台、交叉作业及安全网搭设的，应在施工组织设计或施工方案中制定高处作业安全技术措施。]。

　　4. 向光耀（死者）未取得高处作业特种作业证书，在切割楼板作业过程中，未佩戴安全帽、安全带等个人安全防护用品，不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016第3.0.5条规定[ 《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016第3.0.5条：高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。]。

　　5.施工现场已完成切割楼板的洞口底部未张挂水平安全防护网，周边未设置防护栏杆，不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-201第4.2.1条规定[ 《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016第4.2.4条：4.当非竖向洞口短边长大于或等于1500mm 时，应在洞口作业侧设置高度不小于 1.2m 的防护栏杆，洞口应采用安全网封闭。]。

　　6. 自建房业主陈笑琼未审查涉事个体施工队的建筑施工资质，把加装无机房电梯红砖墙井道工程发包给无建筑施工资质、不具备安全生产条件的曾玺文个体施工队；未与曾玺文个体施工队签订安全生产管理协议，未对涉事工程进行安全管理。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话，医护人员到达现场发现工人向光耀头面部损毁严重，口鼻腔遍布血液凝块，颈动脉无搏动，无自主呼吸，心电图呈一条直线，判断现场死亡。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。向光耀（死者），男，53岁，汉族，重庆市人。

　　广东德方司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（粤德方司鉴所[2020]病鉴字第80号）鉴定意见：死者向光耀符合高坠致全身多器官损伤（尤其心脏、腔静脉、心包多发破裂及肝脏多发浅表破裂）并创伤、失血性休克死亡。

　　（二）直接经济损失

　　事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失约为105万元人民币。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　工人向光耀（死者）安全意识薄弱，冒险违规作业，在未使用个人安全防护用品、涉事楼板洞口下方未张挂水平安全防护网等防坠落措施情况下，站在已三边上下切割通透的楼板上作业，随突然折断的楼板下坠，导致此次事故的发生。

　　（二）间接原因

　　1. 曾玺文个体施工队未认真履行安全生产主体责任，建筑工程未制定施工组织方案，施工作业无高处作业安全技术措施；未监督、教育工人佩戴劳动防护用品；对工人进行安全教育培训不认真，未保证作业人员具备必要的安全生产知识；未采取技术管理措施及时发现并消除工人无证上岗作业、切割操作不规范及作业面无安全防护措施的事故隐患。

　　2. 自建房业主陈笑琼未审查涉事个体施工队的建筑施工资质，把加装无机房电梯红砖墙井道工程发包给无建筑施工资质、不具备安全生产条件的曾玺文个体施工队；未与曾玺文个体施工队签订安全生产管理协议，未对涉事工程进行安全管理。

　　（三）事故性质

　　调查认定，本起事故是一起因个体施工队未认真履行安全生产主体责任、业主违法发包，工人违规作业而引发的一般生产安全责任事故。

　　五、对事故责任单位和责任人员的处理建议

　　1. 工人向光耀（死者）安全意识薄弱，冒险违规作业，在未使用个人安全防护用品、涉事楼板洞口下方未张挂水平安全防护网等防坠落措施情况下，站在已三边上下切割通透的楼板上作业，随突然折断的楼板下坠，导致此次事故的发生，对本起事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

　　2. 曾玺文作为涉事个体施工队主要负责人，在未取得建筑施工资质、不具备安全生产条件情况下，违法承接建筑工程；涉事工程未制定施工组织方案，施工作业无高处作业安全技术措施；未监督、教育工人佩戴劳动防护用品；未认真对工人进行安全教育培训，保证作业人员具备必要的安全生产知识；未采取技术管理措施及时发现并消除工人无证上岗作业、切割操作不规范及作业面无安全防护措施的事故隐患，应对本起事故负直接管理责任。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款的规定，涉嫌重大事故责任罪，建议由光明公安分局依法对其进行处理。

　　3. 自建房业主陈笑琼未审查涉事个体施工队的建筑施工资质，把加装无机房电梯红砖墙井道工程发包给无建筑施工资质、不具备安全生产条件的曾玺文个体施工队；未与曾玺文个体施工队签订安全生产管理协议，未对涉事工程进行安全管理，对本起事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第六十五条的规定，建议由深圳市光明区住房建设局依据相关法律法规对其进行处理，并将处理结果报事故调查组牵头单位（深圳市光明区应急管理局）备案。

　　六、政府部门安全监管单位监督管理情况

　　马田街道办事处于2020年4月30日制定印发《马田街道2020 年安全生产专项整治行动总体工作方案》、6月29日制定印发《马田街道安委办关于印发2020 年各相关安全生产专项整治行动具体实施方案的通知》，落实安全生产工作会议制度，开展保安全压事故“百日攻坚”行动。

　　涉事自建房加装无机房电梯红砖墙井道工程，业主陈笑琼于2020年 7月7日向社马山头社区工作站提交小散工程报备资料申请备案，但未被受理。7月13日，马山头社区网格工作人员向业主强调在未完成小散工程备案及现场核查工作前不得私自开工；7月15日，马山头社区工作人员到现场巡查，发现该房屋正在私自施工，违法切割楼层板做电梯井口，当场责令施工人员停工，并再次告知业主在未完成小散工程备案及现场核查工作前不得施工。

　　七、事故防范措施和整改建议

　　（一）曾玺文个体施工队应汲取本起事故的深刻教训，建立健全安全生产管理制度，在未取得建筑施工资质前不得违法承包建筑工程，应制定建筑作业的安全操作规程；认真监督、教育作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，落实对作业工人的安全教育培训及安全技术交底。进一步强化施工安全意识，把安全生产责任落实到岗位、落实到个人，自觉规范建筑施工安全生产行为，严守法律底线，及时制止违规作业发生，确保安全生产。

　　（二）自建房业主要严格落实安全生产主体责任，防止类似事故再次发生。要严格审核施工单位的建筑施工资质，不得将建筑工程发包给不具备安全生产条件、无建筑施工资质的单位或个人；要认真履行安全管理职责，加强对承包单位的安全管理，督促承包单位严格遵守相应安全管理规定进行施工。

　　（三）马田街道应深刻吸取此次事故的教训，以往鉴来，一是要将这一案例作为警示教育题材，提升安全生产宣传教育内容和形式；二是加强安全监管力度尤其是辖区自建房施工现场的安全监管，增加安全巡查检查频次，整治施工管理人员无资质上岗等行为。对未及时发现隐患或限期内隐患未整改、违法违规可能导致事故发生、以及对隐患排查治理监督不力的施工单位，依法采取责令停止建设、实施行政处罚等措施，对不履职或履职不到位的有关人员依法追究责任。

　　光明区马田街道马山头社区“717”高处坠落事故调查组