广安市重磅出击加强医保基金监管力度

　　一是加强医疗保险经办机构内部控制。为了加强医疗保险经办机构内部管理与监督，防范和化解运行风险，规范医疗保险管理服务工作，确保医疗保险基金安全，广安市于2018年3月根据人社部《社会保险经办机构内部控制评估办法》对各区市县医疗保险经办机构组织开展内控评估工作，重点对是否按照业务经办规程及操作流程办理业务、是否岗位分离、是否设初审复审岗位、信息系统使用授权混乱等问题进行检查，并督促落实相关内控制度。2018年4月，广安市顺利通过乐山市医保局对广安市医保经办机构的医疗保险经办风险管理实地交叉检查评估工作。

　　二是提高医保基金智能监管的运用。建立并完善医药机构信息库，将定点医疗机构的用药、诊疗、材料等数据上传至本地智能审核系统，进行审核及扣款。截至6月底，广安市医疗机构疑似违规金额为7***万元，审核科每月定期审核，核实即做扣款处理。异地智能审核监控系统上线运行1年，系统运行平稳，有效发挥了医疗机构结算费用的智能审核作用。

　　三是加强对协议医药机构的监管。把协议医药机构的监管纳入日常重点工作，通过定期或不定期地对协议医药机构进行监督检查。今年5月广安市借全省交叉检查的契机，对全市的医疗机构进行检查，重点对医疗机构的医疗服务行为、中医理疗项目治疗的真实性和合理性、药械购销存的一致性等方面进行核查。截至9月底，广安市检查的定点医药机构数共578家，涉及检查人次2314人，对定点医药机构违法违规违约的处理共117次，涉及105家医药机构，追回、扣除（不予支付）金额约226.5万元，处违约金约188.7万元，暂停医保责任医师7名，暂停医疗机构（科室）及药店14个。

　　四是规范医疗保险服务机构的协议管理。将医保智能监控、康复理疗的监管、医保联动监管、异地就医联网结算等内容纳入协议，同时增加定点医疗服务机构的违约成本，提高违约金标准，并制定了广安市基本医疗保险协议医药机构考核办法实施细则，对医疗保险基础管理、医疗保险服务监管、信息系统设备等各项指标进行综合评分。

　　五是建立健全严厉打击医保欺诈犯罪的长效机制。各级人社、公安、卫计部门联合，建立监管联合行动工作机制，协同配合开展监管工作，提高监管效率。同时积极配合全省监管联合行动工作和加入全省监管信息管理平台，加大对跨市州异地欺诈骗保的查处力度。