雅安天全县医保局六举措加强医保监管防范基金风险

　　近年来，医疗体系中骗取医疗保险基金的骗保现象频频出现，致使医保基金无形的流失。为维护医保基金安全，雅安市天全县医保局不断加强医保监管，筑牢基金安全防线。 

　　一是建立监管工作卷宗。从2017年4月起，天全县医保局对所属“两定机构”实行“一机构一案卷”的管理模式，将巡查问题、处理意见、处理结果等监管过程记录入卷，既方便了查询，也便于在整理中总结提炼、查漏补缺。 

　　二是完善工作流程。该局进一步完善了监管工作的流程，规范了监管工作各环节的操作规范性。首先规范了现场监管记录、约谈记录、回访询问笔录等材料的格式，要求在监管的各个环节，都要有完整的程序记录，切实做到全程“留痕”。其次，进一步规范监管工作程序，至少安排两个以上的工作人员开展现场监管，采取***、拍照、录音的方式进行现场取证，同时对监管中发现的问题及时汇报，并处理。 

　　三是开展全县定点医疗机构的专项检查，强化定点药店的管理。为确保全县医保基金安全运行，将医保审核监管工作迈向标准化、精细化、常态化。天全县医保局对县域内医疗机构开展了专项检查，通过查看购销存系统台账、盘库、电话核查、录音、拍照取证、实地走访、抽查病历、查看在院情况、核查执行记录单等方式对医疗机构进行全面监管。强化定点药店的管理，目前全县定点药店有51家，天全县医保局一方面严格执行专家评审制度，做好新增药店的定点评审工作。另一方面继续加强审核监管的力度，严厉打击药店违规行为。 

　　四是加强异地就医核查工作。2018年为更好的做好异地医疗费用的审核和监管工作，确保基金安全运行。天全县建立了异地医疗费用报销台账，重点关注报销费用金额大、次数多、民营医疗机构所产生的医疗费用。主要采取电话核查与异地实际核查等方式。 

　　五是认真核对医疗结构费用。每月按照审核工作要求，对全县定点医院和药店申报的医疗费用进行了逐笔审核查对，对医院和药店申报金额与系统不符的医疗费用，要求药店和医院重新查对，再进行申报。 

　　六是加大对特殊人群（即：精准、五保、低保对象）医疗费用的审核和监管力度。针对每一个精准扶贫对象所产生的医疗费用进行全面审核，重点核查医院对政策范围内费用兜底的执行情况和住院费用构成的合理性，全面打击利用特殊人群套取医保基金的行为。 

　　2017年1月至2018年8月，累计现场监管定点医疗机构和药店160家次，回访病人2000余人次，其中进村入户面对面回访达到400余人次，查出13家定点机构不规范医疗服务行为26起，扣除违规金额40万元，处违约金70余万元，解除医疗服务协议1家。异地核查80余人次，核查医疗费用300余万元，查出违规情况3例，拒付2例，移交经侦1例，追回已支付医保基金8万余元，有效维护了医保基金安全。