泸州纳溪:五个强化搭建医保基金健康运行安全网
为进一步提升医保监督管理的规范化、信息化、精准化,持续强化对医保欺诈骗保行为的打击强度,泸州市纳溪区强化监管举措,确保群众“治病救命钱”的安全,推进医疗保险制度可持续发展。
强化制度规范。针对当前医保运行新情况、新问题,统筹设计、创新完善医保监管新举措,研究出台了“总额控费+次均费用”结算、驻院代表、医保医师、“负面清单”积分、专家定期评审、“红线”退出等20余项监管制度,建立了重点监管清单、网上巡查、联合执法和行刑衔接等工作机制,为进一步维护医保基金安全提供了方向指引和制度保障。
强化智能监管。引进“医保智能监管平台”,对定点医疗机构医疗服务行为开展事前提醒、事中警示、事后分析处理全过程、精确化、智能化监管,将监管触角从面向点、从定点机构向医师、药师个人纵向延伸,从源头上预防和控制医保违规行为,对于明显的超量开药、重复检查、套用医保编码等违反医保规定的行为,予以及时提醒、警示和纠正处理。
强化常态预警。借鉴纪委监督执纪四种形态工作模式,建立常态化警示教育工作机制。定期或不定期约请定点医药机构的主管院长、医保办主任、重点临床医师及民营机构负责人,通过播放警示片、现场点名分析、举案说法和政策宣讲等形式,将相关违规情况面对面通报,当场约谈、当场警示、当场教育,帮助算清医保违规“经济账、政治账、长远账”,达到“红脸出汗”的警示教育作用。
强化精准巡查。通过信息平台开展大数据提取、分析、比对,确定监管的重点区域、难点部位、疑点环节,以联合检查、专项督查、日常巡查等形式开展精准监管,做到有的放矢、精准处理、精准打击。
强化处罚公示。加大医保违规处罚案件公示曝光力度,定期汇总查处案件情况,通过门户网站、微信公众号、短信平台等多种渠道向社会公示,形成全社会共同监管的舆论氛围。同时,建立“一案双查”制度,及时将定点医药机构及其医师、药师的处罚情况通报卫计、发改、药监等部门,对涉案金额大、性质恶劣的案件及时依法进行行政移送和司法移送,充分发挥各部门职能作用,使医保违法违规者无处遁形、处处碰壁,形成强力震慑。