遂宁市启动为期三年的打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动

　　自2018年4月起，至2020年结束，遂宁市将采取五大举措，在全市范围内持续开展为期3年的打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动，着力健全源头预防、动态监管、失信惩戒相结合的监督和惩防体系，力争到2020年，形成制度完备、责任落实、监管有力的治理格局，有效遏制欺诈骗取医疗保险基金行为。 

　　强化经办机构内部控制。对近三年内没有接受审计的医保经办机构进行审计。督促医保经办机构对照《社会经办机构内部控制评估办法》开展内部控制评估，及时整改评估出的问题，着力解决不相容岗位未分离、审查复核岗位虚设、信息系统使用授权混乱等突出问题。 

　　规范服务机构协议管理。严格审查医保服务机构资格，完善医保定点服务机构准入机制。修改完善医保定点服务协议，提高违约金标准，增大定点服务机构违约成本。加强部门联动，将医疗“三监管”（医疗机构综合监管、医务人员持续监管、医疗行动动态实时监管）纳入协议管理。探索建立医保服务机构积分管理制度，出台积分管理办法，完善医保定点服务机构退出机制。 

　　提高智能监管运用水平。推进医疗服务信息化建设，完善金保系统功能。推进医疗服务信息标准化，建立健全医疗保险信息库，实施定点医疗机构诊疗和用药原始数据实时上传，严格数据管理。开发医保服务监控子系统，完善预警功能和违法违规行为电子证据保存功能，实施全程监控、预警响应、现场监督，完善监控规则。建立人社、卫计、药监相关数据共享机制，定期进行数据对比，监控定点医疗机构药品、耗材购销存情况。 

　　加大欺诈行为打击力度。建立医保经办机构问题处理会审制度，对发现的违法行为依法移送行政部门作出行政处理处罚。落实查处和防范社会保险欺诈联席会议制度。挂牌督办重大案件，做好业务培训、案例分析，提高案件查办质量。对发现的涉嫌欺诈骗取医保基金行为，依法作出行政处理、处罚决定，达到移送标准的及时移送公安机关。 

　　推进服务机构诚信建设。人社、卫计部门联合建立定点医疗机构和医务人员诚信档案管理制度，探索将诚信情况与医疗机构考核以及医疗费用支付结算挂钩的措施。建立打击欺诈骗保工作信息共享和联动机制，实现医疗保险行政处理、处罚和医疗“三监管”处理、处罚情况及时共享，并纳入双方联动处罚范围。认真落实《重大劳动保障违法行为社会公布办法》（人社部令29号令），对定点服务机构作出行政处罚后应向社会公开。将对定点服务机构的行政处理、处罚情况纳入全市企业信用数据库，实施联合惩戒。