2011年全国医疗保险工作纪实

2011年被称为医改攻坚之年。作为新医改的重要组成部分，全民基本医保制度已经覆盖95%以上的城乡居民。对于一个拥有13亿人口的发展中国家，这是举世瞩目的伟大成就。

***、***高度重视民生工作，这既赋予我国医疗保险事业难得的发展机遇，也提出了更新更高的时代要求。全国医疗保险系统的干部职工团结拼搏、无私奉献，推动医疗保险工作进入快速发展时期，全民医保格局初步形成。

全面推进城镇居民医保

全国90%的地方开展门诊统筹，基本完成 “765”三项任务

赵岐是河北省保定市富昌园社区的退休人员，老伴无工作、无养老金。几年前，老伴眼睛患白内障，病情严重到择菜分不清菜和草的地步，可4000元的手术费让一家人一筹莫展。2011年，赵岐的老伴参加了城镇居民医保，通过做手术，老伴又看到了 “久违的光明”。

赵岐夫妇受益于我国城镇居民医保制度建设。这项制度2007年试点、2009年全面推开、2011年取得突破性进展。

在组成全民医保的三项主体制度中，较之新农合、城镇职工医保，城镇居民医保起步最晚，2009年才全面推开。短短3年间，我国城镇居民医保参保人数达到2.16亿人，占全部城镇医保参保人数4.66亿人的46.4%。

城镇居民医疗保险面向未成年人、老年人、低保人员、重度残疾人、无业居民，由于切实提高了医疗待遇水平，从而减轻了城镇弱势群体看病的负担。

按照***部署，人社部2011年与财政部联合发文，将城镇居民基本医疗保险各级财政补助标准由不低于年人均120元提高到200元。

城镇居民医保让老百姓得到实惠，待遇水平进一步提高， “765”三项任务基本完成。城镇居民医保政策范围内住院报销比例由2008年的54％提高到今年的70％左右，统筹基金最高支付限额达到当地居民年可支配收入的6倍以上，且均不低于5万元。

全国城镇居民医疗保险取得突破性进展，还在于各地普遍开展了城镇居民医保门诊统筹，使得居民医保由“保大病、保住院”的单一保障模式向 “门诊、住院保障兼顾”的全面保障模式转变。

吴秀华是四川省成都市温江区的居民，她惊喜地发现，从2011年开始，她可以自由选择医疗机构门诊就医。这是2011年7月成都市居民医保门诊统筹的惠民举措，650万名城乡居民在市内任一门诊统筹医院就医，医疗费用都能报销。

去年5月24日，人社部印发《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》，明确提出门诊医疗费用统筹支付比例不低于50%的要求，对各地开展城镇居民医保门诊统筹起到了积极推动作用。

特别是城镇居民医保门诊统筹14个重点联系城市，在实现门诊统筹率先启动、稳健运行的同时，着力探索体制机制创新，***重点难点问题，在支付政策、就医管理、付费机制、信息系统建设等方面进行深入探索，为城镇居民医保门诊统筹工作创造经验，发挥了引导示范作用：

石家庄将31种急诊抢救病种、3种大病病种、9种慢性病种和普通病病种列入门诊统筹项目，不增加居民负担，使用新增加的财政补助资金，建立门诊统筹基金；

长沙根据 “人头付费”的指导精神，对参保居民门诊就医实行 “三定”，即定医疗机构、定医疗服务对象、定门诊医疗费用，引导就医下沉，节约医疗资源，控制医疗成本。

当前，全国90%以上的地方建立了城镇居民医保门诊统筹，比2010年提高了10个百分点，顺利完成***医改领导小组确定的目标任务。

统筹衔接医疗保险制度

90%的地区实现统筹地区内即时结算，城乡统筹取得实效

从2011年10月起，河南省洛阳市各县 （市）参加职工医保的人员发现，他们在市级医院住院也可以即时结算了，不用再来回奔波到社保经办机构报销医药费用。县 （市）职工医保报销比例与市级 “看齐”，得益于洛阳市实现城镇职工基本医疗保险市级统筹。

“十二五”时期，我国提出要更加注重人民群众的幸福安康，大力促进社会公平、正义与和谐，这就要求医疗保障领域要更加注重制度政策协调，更加注重区域间转移接续，更加注重保障体系功能衔接。

2011年，各地加快推进地区统筹工作。这项工作既包括统筹层次的提高，全面实现地 （市）级统筹、探索实施省级统筹等内容，也包括地区之间建立协调合作机制，解决信息资源共享、异地就医结算、医疗保险关系转移接续等问题。

云南省居民医保从2007年启动之初，就一步到位实行市 （州）级统筹，职工医保按照 “试点先行、以点带面、逐步推开”的工作思路顺利推进。目前，全省16个市州中，有15个已经实现市 （州）级统筹。

截至2011年9月底，全国13个省 （区、市）城镇职工和居民医保全部实现市 （地）统筹，其他省市大部分地方实现了市 （地）级统筹。同时，人社部大力推进医疗费用即时结算， “跑腿垫付”正在逐渐成为历史。全国90%的地区实现统筹地区内医疗费用即时结算，云南、福建等省实现省内异地结算，京津沪实现市内即时结算。

与此同时，各地积极开展医疗保险城乡统筹的实践探索，整合管理资源，实现城乡一体化管理。

宁夏回族自治区全区实现统筹城乡居民医保，以缴费档次和待遇选择取代城乡身份差异。考虑到城乡居民承受能力不同，宁夏对参保缴费机制进行分级，实行一制多档，3个缴费档次由城乡居民自愿选择。

杭州市将原来由卫生部门管理的新农合、民政部门管理的医疗救助调整到人社部门，统一整合为城乡居民医疗保险制度，形成了职工医保、城乡居民医保和医疗救助的 “2+1”管理模式。同时，杭州积极打造医保基本服务平台，实施医保网络化、网格化管理，全面推进城乡统筹工作。

从经济欠发达地区到发达地区，各地医疗保险城乡统筹工作不断创新，宝贵经验不断积累。

天津市、重庆市、宁夏回族自治区，以及湖北鄂州、浙江嘉兴、海南三亚等40多个城市，都实现了基本医保制度的城乡统筹，增强了群众对抗疾病风险的能力。

不断探索付费方式改革

“三个结合”、“两个机制”，为医疗保险事业可持续发展提供重要支撑

9年来，吉林省长春市的孔令杰一直照顾患有尿毒症的母亲。尽管参加了城镇职工医保，老人每年血液透析的自付费用仍然高达5万元，让孔令杰兄妹四人陷入沉重的经济负担。

2011年2月起，长春市一名尿毒症患者只需400元，就可以在区级医院进行一年的血液透析。与以往动辄四五万元的自付费用相比，个人负担微乎及微。这是吉林省长春市推进付费方式改革、建立谈判议价机制后带来的新变化。

全民医保制度框架的确立、医保基金收支规模迅速扩大、改革付费方式，为医疗保险事业的可持续发展提供了重要支撑。

在新形势下，各级医疗部门不再是不问价格、只管付钱的 “账房先生”，而是必须当好医保基金的 “看门人”。2011年5月，人社部制定印发 《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，开展专题培训，建立重点联系工作制度，确定40个部重点联系城市，组织制定付费方式改革技术指导手册。

《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》明确提出了 “三个结合”和 “两个机制”，具有里程碑式意义，即：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付；结合门诊统筹的开展探索按人头付费；结合住院门诊大病的保障探索按病种付费；建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制。

好的顶层设计，离不开艰苦的基层探索。在这场医疗保险工作攻坚战中，中央、地方上下联动，全国各地的付费方式改革工作遍地开花。

上海推行以项目付费为基础，住院病种按病种付费、医保总额预付等多种支付方式并存的混合支付模式。

长春对基金支付与个人负担实行“双向定额”管理，主动参与医疗服务议价谈判，引入公立医院与民营医院竞争机制，尝试药品耗材批量采购。

镇江建立医疗机构的自我管理约束机制，均衡医、药、保三方博弈，制度内费用报销比达87%。

付费方式改革，不仅积极配合开展门诊统筹、提高支付限额等措施，也顺利保证医疗保险基金收支基本平衡。截至2011年10月底，城镇职工基本医疗保险基金收入3811亿元，支出3052亿元，结余率20%；城镇居民基本医疗保险基金收入373亿元，支出302亿元，当期结余71亿元，结余率19%。

医疗保障既关乎人民生活的幸福安康，也与社会的和谐稳定息息相关。2011年2月15日至16日，在规模空前的全国医改工作会议上，67项医改任务中涉及人社部职能的有34项，其中医疗保险部门参与20项，牵头的有16项。

然而，医疗保障制度是公认的世界难题。在这一无比艰巨的医改攻坚战中，全国各级医疗保险系统上下齐心，顶层设计与基层探索并重，为新医改不断取得胜利保驾护航。

我们相信，从2009年的“走向全民医保”，再到2010年的“推进全民医保”，医疗保险工作以“巩固全民医保”为主线，必将继续强化全民医保这一具有重大历史意义的伟大事业。