医保管理步入社区服务时代

记者日前从人力资源和社会保障部有关部门获悉，在政府的主导下，今后社区将成为医疗保险事业的主阵地。为什么会花落社区？人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心副主任吴光和北京大学公共卫生学院副教授刘继同给出了解答。      
选择社区是社会发展的必然      
    记者：目前，社会保障事业管理与服务正在逐步下放到社区。这个想法是从什么时候开始的？      
    刘继同：医疗保险管理以及服务进入社区，是为解决医保基金以及医保病人看病难与看病贵的现实困局而提出的应对之道。社区是社会实体与社会现实相结合的产物，它有着多种多样的结构功能。从社区管理职责的历史变迁可以看出，社区的功能从组织管理向社会服务转变。1958年时，街道设置的科室包括办事科、民政科、居民科、财务科，到1994年的时候，则扩充到行政、经济、财政、居民、民政、司法、文教、计划生育、城管、综合治理、绿化、劳动、市容。发展到今年，就业与社会保障以及社区建设服务的功能已经成为社区的主要内容。可以这么说，医疗保险事业进入社区是社区发展与社会保障事业发展的结果，带有一定的历史必然性。      
    吴光：社区医疗保险管理服务从人们对社区医疗保险需求出发，通过制定具体的社区管理服务政策等，最大限度地满足人们对社区医疗保险业务的需要。      
    从政策层面来讲，明确 “社会保障事业进社区”要追溯到1998年颁发的国发44号文——《***关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，其中规定： “积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围 ”。到了2006年，原劳动和社会保障部出台 《关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见》。这是针对医疗保险进社区专门出台的一个文件。这个文件对纳入到社区的原则、纳入项目、纳入办法都作出了具体规定。      
    去年***启动居民医保试点工作时， 《***关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》再次明确：“充分发挥城市社区服务组织等的作用。整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能，加强社区服务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作。大力发展社区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点范围；对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用，适当提高参保居民在社区卫生服务机构就医时基金的支付比例。”      
    国家出台的这些宏观政策，为医疗保险事业下沉到社区提供了必要的政策支持，也为社区医疗保险业务的开展提供了绝佳契机。      
实现单位管理到社会化管理的转变      
    记者：医疗保险事业如何向社区延伸？什么样的功能可以进入社区？      
    吴光：随着社会的发展，社区功能在不断扩展。再就业、失业保险、退休人员社会化管理服务、医疗保险管理等等内容都是以前街道或者居委会没有设置的政府派出功能。随着单位化的式微，医疗保险进入社区、社区扩展政府服务管理功能就成为必然。      
    随着医保进程的加快，到 “十一五”期末，我国医疗保险的目标是要实现人人享有医保，实现服务社会化、城乡一体化。在这个大背景下，对传统的依托单位组织参保的经办方式提出了挑战，从管理到单位向管理到个人的转变成为必然。      
医疗保险事业进入社区主要是将前期的参保登记、缴费、就医管理、咨询、宣传等工作下放到社区。社区管理与服务的对象包括：各种医疗保险制度的参保人员，尤其是非从业人员、灵活就业人员等以个人身份参保的人员。与此同时，社区需要为参保病人的一般常见病、多发病或者慢性病患者提供医疗服务。      
    在社区要做好首诊与双向转诊。定点社区卫生服务机构应该核对人、证、卡，发生的医疗费用通过医保信息系统上传至统筹地区医保经办机构。患者凭医保证卡到首选的社区卫生服务机构就医，必要时按规定向医保经办机构报备，进行双向转诊。在社区的患者可以申请家庭病床管理。对于一些慢性病患者，社区定点医疗机构可设立为慢性病参保人员服务的项目。      
    同时社区要能做到为社区参保人员建立健康档案。通过对参保人员信息的收集与整理，并以家庭为单位建立健康档案，对健康档案实施动态管理。      
    记者：在医疗保险事业进入社区成为趋势的情况下，目前社区以及社区平台建设的情况如何？能否满足医保事业下沉的需求？      
    吴光：社区平台从1998年萌芽发展到现在，已经初具规模。在功能设立上，有些已经在原有的再就业服务等基础上，新增加了医疗保险管理服务，比如云南的某些地方，还专门设立了医保专管员。      
    尽管社区平台得到了长足发展，但是要实现医疗保险管理服务下沉到社区，还远远不能满足实际需求，像硬件设施的短缺，工作人员编制紧张，办公经费不足等，这些因素都影响着医保事业向社区延伸的进度。      
    刘继同：在社区平台建设过程中，出现了一些倾向，这些倾向可能会影响医保管理延伸到社区的进度。现在的社区是受区政府主管局与街道办事处双重领导的体制，它的角色带有双重色彩，会影响社区服务功能的发展。在经济利益上，社区服务机构带有一定的赢利性以及福利性，这可能与经费不能保障有着很大的关系，但是会影响社区医保事业的发展。而现在社区组织的管理方式采取的是行政化的方式，与社区的服务性功能相悖。      
    同时，社区机构的设置也不尽合理。相关文件规定，100户-700户就应该设立一个居委会，这个标准无法满足现实需求，工作人员的素质以及工作条件也难以满足现实需求，并且社区的基础性地位正在遭遇实质上虚化的尴尬。      
    记者：目前，我国社区的医疗卫生服务机构建设情况怎样？他们的整体水平能否满足参保人员就近治疗的需求？      
    刘继同：目前，社区医疗卫生机构主要有，由一级医院转制的中心、站，新建社区健康服务中心、站，由二、三级医院自办中心、站，由二、三级医院延伸到地域社区，以及由二、三级医院与社区中心、站形成网络。      
    尽管社区卫生机构日益得到政府部门的重视，但是社区组织的革新与医疗保障能力并不强。社区组织、工作人员综合素质和能力不足。医务工作者与社区健康工作者的数量有待提高。现行社区卫生服务政策与服务体系又存在着诸多缺陷等等。      
    记者：众所周知，很多病人并不愿意在社区就医，政府如何引导参保人员到社区就医？      
    刘继同：国家的健康政策导向与医保支付政策的目标对病人求医行为模式有着非常重要的导向作用。我认为，要转变政府职能和更新社会管理方式，需要加强部门间统筹协调力度，进行医疗保障行政管理体制改革与职能转变，准确定位公共政策框架与政府职能。      
    除了政策层面，还需要解决社区服务项目的资金来源渠道的问题。以北京为例，1998年，街道收入除了40%的财政拨款外，其他的收入来源可以通过有偿服务获得，也可以通过提取管理费的方式以项目养项目，以项目养人。这些都是可以借鉴的筹资渠道。      
    同时建立健康照顾体系，合理实施社区分流 “病源”和 “病种”。制定不同医疗机构就诊费用自付比例的差异，放宽社区医疗保险服务的支付范围，逐渐实现医疗保险制度向健康保险制度的转型。      
    吴光：以社区为平台提供经济、便利、连续、多方位的基本医疗服务已经是不争的事实。因此，政府正在利用社区卫生服务的优势和特点，方便参保人员就医，控制医疗费用支出，减轻参保人员的费用负担，提高医疗保险基金的使用效率。      
    在管理上，医疗保险社区定点医疗机构管理通过严格医保准入制度，规范协议管理，完善指标、标准，保证社区卫生服务机构为参保人员提供优质、方便、廉价的服务，提高医疗保险基金的使用效率。      
    将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点。在支付政策上，放宽药品使用限制，提高支付比例，选择适宜的结算办法。政府补助药品零差价。通过这些办法的实施，鼓励参保患者在社区就医。      
    记者：医保进入社区管理时代之后，社区与其上级管理部门的职能如何划分？      
    刘继同：随着社会发展，社区组织机构自主性与社会性将逐步增强，社区保障功能由原来的社会救济转向社会保障服务。社区的功能更加注重服务性、倡导生活健康化与社区整个环境的健康化。这种功能定位就说明，社区侧重于服务，而其上级主管部门则侧重于管理。      
    吴光：目前，社区与医保管理机构的功能划分是，以医疗保险经办机构为管理主体。他们侧重于管理基金的安全、参保人员的信息以及定点医疗机构的审批与年检等等，而社区主要承担服务功能。医保事业进入社区之后，其职责划分应该是这样：基金管理、信息管理向上 （经办机构）集中，服务向下 （社区）延伸。      
还有诸多难题需要***      
    记者：对于医保进入社区，还有什么难题需要***？      
    刘继同：比如，基层卫生服务与社区医疗服务是什么样的关系？一级医院以及各类卫生院、门诊部、卫生所、医务室和社区卫生服务机构的资源如何整合利用？这些是有关资源利用的问题。      
    在医疗保险推进过程中，分城镇职工、居民、综合性保险与医疗救助等等不同的层次，在这些不同的制度中，参保病人如何转移接续？也就是说，医疗保险服务的流动性如何满足劳动力市场开放的需求？统筹基金结余过大如何解决？这是医疗保险制度本身的问题。      
    鼓励参保人员社区就医的政策还需要进一步研究，还需要积极探索参保人员社区就医的服务模式，这是社区工作本身需要探索解决的问题。      
这些问题如果得不到有效解决，医保进入社区就不会彻底。