芜湖市“四个强化”做好居民医保基金监管

              日期：2016-12-13               点击数：570              来源：医疗保险科

强化监管    提高效益

——芜湖市“四个强化”做好居民医保基金监管

为了给广大参保人员提供更加优质的服务，使其充分享受到医保的惠民政策，我市积极探索建立起了多层次、全方位的医疗保险基金监管体系，使医疗保险管理逐步步入常态化、专业化和精细化。自今年6月起至今，共计审核出院病案38698件，赴各医疗机构核查病案1843件，拒付不合理收费共计554.15万元。

一是强化监管队伍建设。整合商业保险公司大病保险监管人员和各县(区)医保业务人员，组建医疗保险专业监管队伍，分组联系指导县(区)医保业务，监管定点医疗机构服务行为。

二是强化监管网络布局。采取常规、在线和专项检查三种监督方式，将以往的事后监管为主转变为事前监管为主，探索行之有效的检查方法和监管模式，通过高密度、高频次的日常及突击检查，有效减少了诸如挂床、降低入院标准入院、入院体检、冒名住院、虚假住院等违规入院行为。自今年6月起至今，共计巡查132个科室（病区），巡查在院1248人次，扣除挂床94人次，核查案疑似违规病案1843起，发现明显违规事件24起。

三是强化阳光监管模式。充分利用医疗服务监控信息系统提示的疑点费用和发生的高额费用进行重点监管，对检查结果和处理情况进行网上公示，积极探索创建医疗保险诚信管理体系，对涉及违规的医保定点单位、医师和参保人员实行“黑名单”制度，并将其纳入对医院的考核体系，念好监管“紧箍咒”。

四是强化工作保障机制。定期召开分析评判会和工作例会，充分发挥医疗专家组的专业作用。对存在难点问题提出合理性的判断和处理意见，为医疗保险审核和管理提供参考及标准，并就下一步的重点工作进行部署。