全市定点医疗机构工作会议召开

全市定点医疗机构工作会议召开

    天水人社网讯 6月29日，全市定点医疗机构工作会议召开。会议主要总结了去年一年的基本医疗保险就医结算工作，分析了当前存在的问题，安排部署了今年全市各级定点医疗机构如何贯彻落实基本医疗保险就医结算工作。

市人力资源和社会保障局党委书记、局长郭明兴出席并作了***。参加会议的有市医保中心的主任、副主任，各县区医疗保险中心主任、业务人员，全市范围内各定点医疗机构分管院长、医保办主任，部分定点零售药店负责人，市人社局社保二科科长、市医疗保险中心各科科长及相关工作人员共近200人。

    会议通报了2015年度全市定点医疗机构考核情况，同时指出了存在的突出问题和相应的整改意见。会上，天水市第一人民医院等4家医院代表全市定点医疗机构做了表态发言，全市69家定点医疗机构和3家定点零售药店与市医保中心现场签订了2016年度医疗保险服务协议。

郭明兴讲话指出，近年来，全市各级医疗保险经办机构以及定点医疗机构，从构建和谐社会、促进全市经济社会发展、保障人民群众基本医疗需求的高度，紧紧围绕医疗体制改革，强化基金监管、优化医疗服务、全面推进医保就医结算新发展等方面做了大量卓有成效的工作。截止2015年底，全市参加基本医疗保险、工伤保险、生育保险的人数分别达到27.66万人、12.46万人和13.3万人，居民参保人数21.59万人，城镇居民基本医疗保险动态参保率达到98%以上，更多人群享受到了较为优质的医疗保险待遇。目前，在多层医保制度下，企业参保职工在基本医疗保险的基础上加上26万元的大额医疗保险补助，最高支付限额可达34万元，最高报销比例可达85%左右；机关事业单位参保职工再加上8万元的公务员医疗补助，最高支付限额可达42万元，最高报销比例可达90%左右。在扩病种、调比例、提限额等一系列措施的综合作用下，使参保患者个人自付比例进一步降低，医疗费用明显减轻，较好地维护了患者的权益。

郭明兴讲话强调，市县两级医疗保险经办机构和各定点医疗机构要根据全国社会保险局长会议和全省人社工作会议精神，准确把握当前医疗保险工作面临的新形势，要坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针，按照 “围绕大局尽职责、改革创新增效能、紧盯民生强服务、转变作风提素质”的总体要求，要按照全市人力资源社会保障“十三五”规划要求，及时调整工作思路和方法，积极适应形势变化，顺应参保群众期待，不断搞好医疗保险工作。一要围绕待遇提高，积极推进医疗保险制度改革与完善。在推进医疗保险制度改革上要积极配合省上打好城乡居民医疗保险制度整合攻坚战，继续完善并全面推进大病保险制度，深化医保支付方式改革，推进生育保险与医疗保险合并实施，同步提高生育保险统筹层次，适时落实机关工作人员参加工伤保险政策，健全工伤预防和工伤康复制度。

二要紧盯服务协议，加强医疗服务监管和两定机构管理。医疗保险服务协议是约束医保经办机构和两定医疗机构双方权利义务的有效法律文书，也是两定医疗机构开展医保工作的重要依据，对双方是统一的、平等的。各定点医疗机构要逐条对照医疗服务协议，认真学习，切实搞好2016年度的工作。三要严格分级管理，加大稽核强化内部管控和廉政建设。自2012年对各定点医疗机构进行分级管理以来，在规范定点医疗机构就医制度、就医管理、诊疗检查、药品管理、结算管理和提高服务水平等方面起到了积极的促进作用。今年要对去年考核不合格的6家定点医疗机构，分别视情况做暂停医疗服务协议1至6个月或列为重点监控对象处理，并扣除了当年的预留金。要进一步完善医保风险管理制度、风险防控体系，充分利用信息化手段加强内部控制工作的监督管理，落实风险防控制度，强化重点环节、岗位之间、业务环节之间相互监督相互制约机制，切实提高管理水平。四要加强基金管理，规范就医结算流程确保基金安全运行。要加强基金监管，不断完善医疗保险基金内部控制与外部监督相结合的积极安全运行机制，完善缴费稽核制度、欠费单位管理制度、参保缴费行政制约制度、待遇支付复审及交叉审核制度，制定医疗工伤生育保险就医结算和待遇支付流程，并不折不扣严格执行，确保每一环节不出问题，确保每一名工作人员不出问题，确保每一项基金不出问题。各定点医疗机构也要严格执行医疗服务协议，严把住院关口，严格核实住院人员基本信息，合理控制费用增长，规范医院医保就医结算流程，切实加强医保基金的合理使用。

五要依托五险合一，全力打造医保就医结算信息化平台。要依托“五险合一”社会保险信息系统，整合现有网络资源，加快信息化建设横向覆盖，与税务、银行、定点医疗机构、保险公司、企业等业务单位合作，高起点规划，高标准设计，推进业务系统平台和实体化建设相结合，力争实现网上业务经办、数据交换和动态监控，全力打造上下一体、互联互通、高效快捷的信息化就医结算平台，为参保职工提供更加高效、便捷、优质的服务，为实现社会保障“一卡通”打下坚实的基础。六要强化政策宣传，推行标准化建设不断加强队伍建设。加强对医保政策的宣传，提高参保人员的对政策的知晓率，保障参保患者对就医用药的知情权，是减少相互摩擦、化解医患矛盾、构建和谐医保的重要途径。市医保中心要对一些重要政策统一口径进行解释，对业务操作流程进行统一规范。社会保险经办机构，要在现有业务经办的基础上，在标准化管理制度建设、标准化服务制度建设、标准化业务流程建设、标准化工作环境建设上下大力气，建立统一业务经办流程、业务受理一站式服务，做到办事制度公开化、实行告知简约化、办事责任明晰化。（市医保中心 安纪星 局政策研究室 移红霞）