桐庐县加强医保基金监管提升使用绩效

  　　近年来，桐庐县把加强医保监管工作列入全县深化改革的重要内容，积极创新工作举措，着力强化医保监管力度，不断提高医保管理和经办服务水平，医保基金使用绩效得到明显提升。主要做法有：
　　一是实行审核“智慧化”。推进医保智能审核系统建设，根据医保审核规则及业务指标，由医保监管系统对医保定点单位上传的海量结算数据运用信息化的手段进行全面审核，筛选出违反规则的数据，明确违规的直接扣款，疑似部分根据机审结果再进行人工复核。智能审核系统建设从2014年8月启动，目前除乡镇卫生院及一体化站室外，均已完成程序开发和接口改造工作，并从去年11月起对上传数据进行试运行。同时，全县30家定点药店远程视频监控系统全部安装到位并启用，截至目前，已通过远程监控发现11家定点药店存在医保违规行为，均严格按规定进行了处罚。
　　二是实行服务“外包化”。成功引入太平洋寿险浙江省分公司这一第三方力量，开展重大疾病补助保险和经办服务外包工作。通过借助第三方力量，不仅有效解决了医保经办人手不足问题、使窗口经办能力得到明显提速增效外，还全面开展了医院驻点、外伤调查、违规核查等各项工作。至2014年年底，通过与第三方合作，在重大疾病补助保险项目上减少支出237万元；在经办服务外包项目上医保基金减少支出517万元。
　　三是实行控制“精细化”。全面做好医保费用总额预算清算工作，有效遏制医保定点单位医疗费用的过度增长，通过对2013年度总额预算的清算，总体减少医保基金支出420万元。同时，针对社会上对定点零售药店反响较大的实际现状，对定点零售药店购药实行定额控制，从2014年7月1日起正式实施。2014年下半年定点药店医保报销费用与上年同期相比下降了56.8%，减少支出732万元。
　　四是实行打击“联动化”。 结合全省开展的医保反欺诈“亮剑”专项行动，组织县人社、公安、卫生、财政、市场监管和物价等部门联合开展医保反欺诈“亮剑”专项行动，建立医保监管联动机制，查处了部分医保违规人员和单位，极大地增强了行动的震慑力。同时，加强与社会联动，实行医保义务监督员制度，向社会公开招聘医保义务监督员8名。目前，根据医保义务监督员的举报，已查实3起医保定点零售药店违规行为，并严格按规定对违规单位进行了处罚，营造了全社会共同参与医保监管工作的良好氛围。
　　通过上述工作举措，桐庐县医保基金使用绩效明显提升，主要表现为：
　　一是医保基金有效节省。2014年全县直接节省医保基金1700余万元，其中通过引进第三方合作，在重大疾病补助保险和经办服务外包两个项目上减少支出***6万元；总额预算清算减少支出420万元；定点零售药店定额控制，减少支出732万元。
　　二是城乡居民医保待遇有效提高。2013年全县住院医疗费用超过最高支付限额的城乡居民有192人，超过部分金额723万元由参保人全部承担。但在2014年建立城乡居民大病保险制度并委托商业保险公司承办后，对城乡居民发生的超过最高支付限额的住院医疗费用，按50%比例给予补助。2014年医疗费用超过最高支付限额的城乡居民有214人，超过部分金额892万元，实际补助金额446万元，其中低保等困难家庭19人、补助金额31万元，大大减轻了参保患者的经济压力。
　　三是医保总费用和人均费用过快增幅有效遏制。2014年1月1日起该县执行新的医保政策，百姓的医保待遇和享受愿望明显提高，2014年就医人数比上年同期增长6.6%（新增1***39人），医保总费用、人均就医费用与上年基本持平，比2012年则分别下降6.88%和7.11%，两项费用增幅得到放缓。
　　四是医保经办服务水平有效提升。通过引进第三方合作，医保窗口新增第三方经办人员5名，人员力量增加了一倍。据统计，第三方审核负责的医药费用报销业务总计1.3万余件（次）。目前，医保窗口除城乡居民医保外的各项业务均实现即时结报，与原来接单后的1-2月左右才能报销有质的飞跃，群众满意度大幅提升。