城镇医疗保险重特大疾病保障机制在我省初步建立

   5月22日，吉林省人社厅召开了2015年医疗工伤生育保险工作视频会议。会上，吉林省人社厅印发了《关于进一步健全城镇医疗保险重特大疾病保障机制》。《通知》的印发，标志着我省城镇医疗保险制度体系进一步得到完善，医疗保险制度对参保人员患重特大疾病的保障能力逐步增强。 

　　据人社厅医疗保险负责人介绍，年初以来，吉林省人社厅正确把脉国家民生动向，充分发挥兜住兜牢民生底线的保障功能，在为参保患者提供基本保障的基础上，探索为特殊人群提供精准保障， 5月6日印发了《关于进一步健全城镇医疗保险重特大疾病保障机制的指导意见》（以下简称《指导意见》）。 

　　《指导意见》共分五部分。即：明确保障层次，找准制度定位。完善相关制度，确保合理衔接。探索特殊保障，提高保障绩效。发挥控费作用，加强服务监管。加强组织领导，确保平稳实施。《指导意见》的印发，将使我省“全民医保”制度体系建设更加完善，具有十分重要的标志性和里程碑意义，主要表现在： 

　　一、《指导意见》是吉林省人社厅迅速贯彻落实中央重大民生决策的具体措施。党的十八大报告、十八届三中全会《决定》和***医改“十二五”规划中均明确提出要“建立重特大疾病保障和救助机制”。***常务会议多次提及要建立健全重特大疾病保障机制。我省率先出台《指导意见》，也是贯彻******“四个全面”战略布局的重要体现，是落实李克强***2015年政府工作报告提出的“坚决把民生底线兜住兜牢”要求的重要措施。 

　　二、《指导意见》是我省医疗保险制度模式完善创新的具体体现。 

　　我国对医疗保险重特大疾病保障机制还处于探索研究阶段，概念内涵、功能定位、保障层次等尚未明晰。党的十八大报告和十八届三中全会《决定》提出建立“重特大疾病保障和救助机制（制度）”，国家2012年推出了“大病保险制度”，加上已经建立的“基本医疗保险制度”，“职工大额补充保险制度”。这就在业界引起了迷思与困惑：几者是何关系，有何异同，定位如何等等。众说纷纭，莫衷一是，直接影响到实施进程。为了把健全全民医保、增进人民福祉的好事办好，有必要厘清重特大疾病保障的概念内涵、功能和层次定位等几个基本问题。我省现行医疗保险的制度框架、保障层次等也亟需梳理、完善和重新定位。从政府部门角度看，全国尚未有专门出台城镇医疗保险重特大疾病保障机制相关政策的省份，我省率先探索出台相关政策，为国家积累了相关经验，为兄弟省市提供了借鉴模式，树立了城镇医疗保险重特大疾病保障机制“吉林模式”的新旗帜。 

　　三、《指导意见》明晰了重特大疾病保障机制的层次和定位。我省在全国率先从制度建设和思想认识上厘清了医疗保险重特大疾病保障机制的三个层次和定位。 

　　（一）“基本保障层”要进一步夯实。以职工基本医保、居民基本医保制度为主体的“基本保障层”，覆盖城镇全体参保人员，重点是保障所有参保人员的基本医疗需求，要放在首位不断加强。我国基本医疗保险制度的方针是“广覆盖，保基本，多层次，可持续”，其核心要义是“保基本”。所谓“保基本”，本质上就是“保大病”，也就是因病需住院治疗的费用由统筹基金支付，门诊小病的费用则由个人账户基金支付。健全重特大疾病保障机制不能“舍本逐末”，只有把职工和居民基本医保制度夯实了，全体参保人员的基本医疗需求才能得到根本保障，才能为保障参保人员因重特大疾病产生的高额医疗费用筑牢坚实的制度“基底”。 

　　（二）“补充保障层”要进一步健全。重特大疾病保障机制，必须要与全民医保多层次的制度体系相匹配。我省补充医疗保险主要以职工大额补充保险和居民大病保险为主体，两类补充保险覆盖了城镇全体参保人员，重点是对参保人员发生的超出基本医疗保险保障水平的医疗费用予以再保障，将其作为重特大疾病保障机制的“补充保障层”，既符合国家有关要求和我省实际，也便于制度、待遇之间的“无缝衔接”。 

　　（三）“特殊保障层”要进一步拓展。解决重特大疾病参保患者医疗费用负担过重问题，要采取坚持保障政策的统一性与差异性相结合的解决思路。要根据人群类别、家庭收入、疾病特点等，分门别类地探索制定有差别、有针对，化解灾难性风险、可解燃眉之急的重特大疾病保障具体政策和措施，进一步健全和完善全民医保的政策体系。基本和补充保障层体现了统一性，而特殊保障层次则体现了我省重特大疾病保障机制“点穴式”、“精准化”的差异性特点。针对某一特殊参保人群、在基本和补充保障层基础上，根据群体特点制定特殊医疗保障的相关制度。目前，《指导意见》中已考虑到了失能人员、部分特殊药品负担过重人员、生命晚期患者等几个特殊群体的特殊需求问题并作了制度性安排，随着经济社会的发展、疾病谱的变化和医保基金保障能力的增强，这一保障层次也将得到拓展和延伸。 

　　上述三个层次的明晰和界定，确保了对政策认识、落实的全省统一，也将为业界提供理论和实践经验。 

　　四、《指导意见》拓展了城镇医疗保险制度的保障范围。创新性的作出了“三探索一完善”的制度设计。一是针对因年老、患重特大疾病等导致身体上某些功能全部或部分丧失，生活不能自理，个人经济负担较重，且需要入住定点养老机构的内设医疗机构或医院护理机构接受医疗照顾护理的参保患者，在全国率先探索建立失能人员医疗照护保险制度来缓解个人经济负担较重问题。二是对临床必需、有明确的适应症和临床诊疗规范、疗效确切、参保患者个人负担重、不在吉林省基本医疗保险药品目录之内的部分药品，探索建立“特药”保障机制以逐步缓解重特大疾病参保患者的药费负担过重问题。三是针对已处于生命晚期的重特大疾病参保患者，探索建立舒缓疗护制度，提高患者临终生命质量，引导患者或家属医疗消费趋于理性，减轻负担。四是完善公务员医疗补助制度，明确功能定位，完善政策框架，加强管理服务，确保基金安全。“三探索一完善”的制度设计，进一步拓展了医疗保险制度的保障范围，提高了保障能力。 

　　五、《指导意见》通篇体现了为参保患者减负的政策宗旨。虽然《指导意见》篇幅不长，政策要点不多，但“减轻（缓解、解决）重特大疾病参保患者医疗费用负担”的表述多达8处，充分体现了政策为参保患者“减负、惠民”的立意和宗旨。《指导意见》专门用两节来保障这一惠民宗旨的实施。一是发挥医疗保险对医疗机构的控费作用，完善议价谈判机制，有效降低药品、医用卫生器材的价格。二是进一步加强医疗服务监管。鼓励医务人员为参保患者提供合理必要的服务，防止过度医疗，控制医疗费用的不合理增长。通过上述措施，我省1300多万城镇医疗保险参保人员，尤其是重特大疾病参保患者将切实受益。