徐州市医保中心扎实推进稽核专项行动
为促进城乡居民基本医疗保险制度整合工作开展,进一步加大对医保基金监管力度,防范医保基金支付风险,按照省人力资源社会保障厅统一部署,我市医保中心自8月起对市、县(市)、区定点医药机构(定点医疗机构、定点零售药店)开展了医疗保险基金支付稽核专项行动。
医保稽核专项行动:规模最大 覆盖范围最广
省、市、县(区)三级医保中心高度重视,三级联动,统一部署、统一要求、统一标准,确保专项稽核工作落到实处。我市成立专项稽核领导小组,按照省、市文件要求开展专项稽核行动,县(市)、区稽核数据统一报送市医保中心备案。此次稽核范围涵盖了定点综合医院、专科医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、诊所、医务室及各级定点零售药店等定点医药机构。稽核险种涉及职工医保、居民医保、城乡居民医保、新农合医保等。我市、县(市)、区二级及以下定点医疗机构共1590家,本次专项行动计划稽核607家(38%);定点零售药店401家,本次专项行动计划稽核278家(69%)。
医保稽核专项行动:稽核内容最全
对定点医疗机构重点稽核:留存参保人员证(卡);冒名就诊;过度用药;串换药品(诊疗项目);乱记账;使用医保基金支付政策范围外费用;摆放销售保健品(化妆品、食品);挂床住院等行为。
对定点零售药店重点稽核:乱记账;乱刷卡;无处方购药;超量配药;串换药品;进销存账实不符;摆放和进销保健品(化妆品、食品)等行为
医保稽核专项行动:阶段成效凸显
截至9月中旬,市、县(市)、区两级医保中心共实地稽核两定医药机构475家(次),查实并处理违规143起,涉及违规使用基金41万余元,基金全部追回。
实地稽核定点医疗机构272家(次),已查实并处理违规99起,涉及违规使用基金40万余元,基金全部追回。其中:冒名就诊11起,占违规行为的11.1% ;过度用药13起,占违规行为的13.1%;乱记账28起,占违规行为的28.3%;挂床住院30起,占违规行为的30.3%;其他违规行为17起,占违规行为的17.2%。1家一级医疗机构因挂床住院、虚假病历,被暂停医保服务协议。
实地稽核定点药店203家(次),已查实并处理违规44起,涉及违规使用基金1.3万余元,基金全部追回。其中:乱记账5起,占违规行为的11.4%;乱刷卡10起,占违规行为的22.7%;串换药品1起,占违规行为的2.3%;超量配药等其他违规28起,占违规行为的63.6%。
通过一系列强有力的稽核行动,一方面对检查中发现的突出问题和风险点进行及时整改;另一方面通过对违法违规行为的处理,加强宣传警示,促进定点医疗机构和定点药店的规范化管理,以更好地维护基金运行安全。