关于开展2018年度基本照护保险协议照护服务机构申报工作的通知
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于2019年01月21日发表
各有关单位：
为进一步促进我市基本照护保险的健康运行，为重度失能参保人员提供更加优质、高效、便捷的照护服务，根据《徐州市市区基本照护保险协议照护服务机构管理办法（试行）》（徐人社规〔2017〕4号）（以下简称《管理办法》）文件精神，徐州市医保中心（以下简称医保中心）按照“供需平衡、择优选择、鼓励竞争、动态管理”的原则，分期分批开展照护保险定点工作。现就2018年度基本照护保险协议照护服务机构申报工作有关事项通知如下：
一、本次申报协议管理的照护服务机构范围
市区（含泉山区、云龙区、鼓楼区、贾汪区、市经济技术开发区）、铜山区（限铜山办事处、新区办事处、拾屯办事处、茅村镇、利国镇）、沛县大屯矿区、沛县新城区范围内，符合《管理办法》中评审标准的照护机构。医保中心按照协议照护服务机构类型进行分类管理，每种类型机构数量原则上一个街道办事处不超过3家。
二、申请协议管理条件
申报范围内取得消防许可证，且自愿提供协议照护服务的照护机构可自行对照《管理办法》资质条件进行自查，并按本通知规定填写《徐州市市区基本照护保险协议照护服务机构申请表》（***1），按照***2的要求、格式填报相关书面申请资料。
申请资料使用A4规格纸张，标注页码，按顺序排列，装订成册。提交材料时需提供原件核查。
三、协议管理评定程序
本次协议管理申报工作拟通过公告发布、书面申请、材料审核、现场考察、专家评估、社会公示、培训考试、谈判签约等程序组织开展。
评估内容可包括：所在地区照护机构布局情况、设施设备、执业范围、科室设置、人员配备、管理能力、特色服务、业务量、服务承诺等。
专家委员会按照量化评估标准，公平、公正地进行评估打分。医保中心根据评估得分情况择优确定协议照护服务机构。评估结果两年内有效。
四、协议签订
医保中心和经评估达到准入标准的照护服务机构签订《徐州市基本照护保险照护服务机构服务协议》，并实行分类和动态管理。
五、申请材料报送
受理时间：2018年8月10日—2018年8月31日（法定节假日除外）
申请材料报送地点：医保中心601室
联系人：郑骏楠、韩佳男
联系电话：85802928
***：1.徐州市市区基本照护保险协议照护服务机构
申请表
2.徐州市市区照护保险协议服务机构申报材料表
徐州市医疗保险基金管理中心
2018年8月8日
***1
徐州市市区基本照护保险协议照护服务机构申请表
机构名称 |
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单位地址 |
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法定代表人 |
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负责人(联系人) |
| 联系电话 |
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照护机构类型 | □医院 □护理院 □养老机构 □其它 | |||||||||
医疗机构分类 | □非营利 □营利 | 所有制形式 | □公办 □民营 □公办民营 | |||||||
医疗护理服务配备情况（养老机构填写） | □内设医保定点医务室□与定点医疗机构签订服务协议 | |||||||||
社会保险登记证号 |
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以下根据机构类型及实际情况对应填写 | ||||||||||
医疗机构执业许可证号 |
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养老机构设立许可证号 |
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□事业单位法人证书号 □民办非企业单位登记证书号 □营业执照号 | ||||||||||
机构证书号 |
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卫生技术 人员构成 | 人员类别 | 总人数 | 高级职称 | 中级职称 | 初级职称 | 其他 | ||||
注册医生 |
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注册护士 |
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药师 |
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其他医技人员 |
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合计 |
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养老护理员 | 总人数 | 高级 | 中级 | 初级 | 其他人员 |
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设置照护区及床位数 | 照护区 | 床位数 | 照护区 | 床位数 | 照护区 | 床位数 | ||||
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| 合 计 |
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本单位承诺： 本次提供的所有申请材料均真实有效，如提供材料虚假、不真实的，承担由此引起的一切责任和后果。 法人代表签字： 单位(盖章)： 年 月 日 | ||||||||||
申 请 单 位 | 法人代表签字： 单位(盖章)： 年 月 日 | |||||||||
***2
徐州市市区照护保险协议服务机构申报材料表
序号 | 材料明细 | 页码范围 |
1 | 《徐州市市区基本照护保险协议照护服务机构申请表》 |
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2 | 《医疗机构执业许可证》、《养老机构设立许可证》正、副本复印件，提供副本原件核查。 |
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3 | 《事业单位法人证书》或《民办非企业登记证书》或《营业执照》正、副本复印件，提供副本原件核查。 |
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4 | 社会保险登记证及社会保险缴费凭证复印件，提供原件核查 |
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5 | 照护机构用房产权证明或租赁合同、执业地点地理位置示意图、平面布局图等相关资料复印件，提供原件核查。 |
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6 | 内部管理规章制度目录 |
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7 | 与就近医疗机构的合作服务协议（无内设医疗保险定点卫生所（室）或内设卫生所（室）的养老机构提供） |
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8 | 服务设施设备清单 |
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9 | 服务项目（范围）及收费标准 |
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10 | 申请协议管理前6个月的财务报表和业务量（含实际开放床位数、服务人次等） |
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11 | 工作人员花名册、劳动合同复印件、申请准入前一年度工资支付凭证复印件，提供原件核查。 |
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12 | 医技人员、专职护理员的执业证书、资格证书、职称证书的复印件，提供原件核查。 |
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13 | 证明药品、医用材料进货渠道的正规***（2018年6月）复印件，提供原件核查。 |
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14 | 申请机构消防验收许可证复印件，提供原件核查。 |
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15 | 申请前一年内未受到行政管理部门处理或行政处罚的承诺书。 |
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注意：序号2、3所需材料根据机构类型及实际情况对应提供；申报材料中部分材料的填报可参照以下表格样式;复印件加盖申请单位公章。
执业地点地理位置示意图
北 ↑ | |||
申请单位名称（盖章） |
| 制作日期 |
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注：本图上北下南，请真实示意申请单位的地理位置（单位：米）。
执业场所平面示意图
建筑面积： 平方米 | |||
申请单位名称（盖章） |
| 制作日期 |
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注：本图上北下南，请真实示意执业场所平面布局图（注明各科室的分布区域），准确填报
实际业务用房面积并规范标注（单位：米）
照护机构服务设施设置清单
序号 | 服务设施名称 | 启用时间 | 使用（操作）者 |
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填表单位（盖章）： 填表时间： 年 月 日
注：填写本单位大型检查化验设备、康复治疗设备等。
照护机构服务项目（范围）收费标准
项目类别 | 项目名称 | 收费单位（天、次等） | 收费标准（元） | 备注 |
床位费 |
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伙食费 |
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其他 |
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填表单位（盖章）： 填表时间： 年 月 日
注：服务项目价格仅填报重度失能人员的服务项目及收费标准
照护服务机构从业人员花名册
序号 | 姓名 | 性别 | 身份证号 | 人员类别 | 职务 | 职称 | 在本单位社保参保时间 | 联系电话 |
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填报单位（盖章）： 填报时间： 年 月 日 注：人员类别包括医师、护士、专职护理员、管理人员、其他等;本单位社保参保时间按某年某月填写，如“2017.5”，聘用已退休人员或社保关系在外单位人员应注明，并提供退休证或外单位参保证明；养老护理员请附养老护理员证书，医疗卫生专业人员请附专业技术职务职称及执业、注册证书等复印件。
徐州市医疗保险基金管理中心办公室 2018年8月8日印发
***：徐医管发〔2018〕51号 关于开展2018年度照护保险照护服务机构协议管理申报工作的通知(1)
