万安县三深入加强医保外伤性疾病管理

　　近年，万安县医保局建立健全了城镇基本医疗保险外伤疾病申报审批制度，今年年初，向全县各定点医疗机构印发了《关于加强城镇医保外伤性疾病管理的通知》，该局坚持深入现场、深入单位、深入医院即“三深入”调查核实外伤事实真相，以加强城镇基本医疗保险支付范围管理，防止工伤、交通伤、自杀自残等医保支付范围外医疗费挤占统筹基金现象的发生，确保医保基金合理开支，保障参保人员的合法权益。

　　《万安县城镇基本医疗保险外伤疾病申报审批制度》、《关于加强城镇医保外伤性疾病管理的通知》对外伤性疾病范畴、统筹基金不予支付的外伤住院医疗费用以及外伤疾病申报程序作了明确的界定和规定，当参保人员发生外伤在定点医院住院经治医生于48小时填写《万安县医疗保险外伤调查审批表》，并经医院、参保单位（居民参保人员除外）及医疗经办机构三家认真审核，特别要求县医保局业务主管股室（乡镇劳动保障事务所）做好严把稽查关再作出是否给予医保基金支付或自费意见，各定点医院根据县医保局（乡镇劳动保障事务所）审批意见，进行联网登记、结算报销。县医保局为准确地了解参保人员外伤事实经过，一是坚持深入事故现场了解外伤疾病发生的原因、认真询问经过，仔细核查事实情况，对因违法犯罪、打架斗殴、交通事故、自杀自残等所发生的外伤及其他事故引发的外伤存在第三方责任，基本医疗保险基金不予支付；为了核查发生的外伤疾病是否属于工伤，每遇外伤病人时该局深入到其单位调查核实，凡因工作原因发生的外伤，医保基金不予支付；还深入到收治医院查看用药治疗和外伤病情记录是否相符，是否存在开搭车药，凡不符合病情的或因开搭车药发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。

　　去年，该局对外伤性疾病坚持“三深入”***调查核实，查出因工作原因、交通事故、打架斗殴等引起的不符合医保政策规定的外伤性疾病12例，发生医疗费38412元，拒付医疗费23049.6元。（温桂秀）