王东进切实加快医疗保险城乡统筹的步伐——全国政协社会和法制委员会副主任中国医疗保险研究会会长王东进

　　在***、***一系列重大决策和部署的指引下，我国医疗保障制度建设事业突飞猛进，取得了历史性的成就。以城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和城乡医疗救助制度为主体的具有中国特色的医疗保障体系已基本上实现了对城乡居民的全覆盖，向人人享有基本医疗保障和基本医疗服务的目标迈出了坚实的步伐，可以说是国人称道，举世瞩目。

　　当前，我国医疗保障制度建设进入了新的历史阶段，一些深层次的矛盾和困难逐渐凸显出来。如何加快城乡统筹步伐，进一步理顺体制，创新机制，完善制度，实现保障公平、运行稳健，发展永续，是摆在我们面前需要深入研究和认真解决的重大课题。

　　我们在调研中发现，城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗（简称“新农合”）由于制度分设、管理分离、资源分散，不但提升了管理成本，降低了管理效率，给城乡居民带来诸多不便，而且固化了城乡二元结构，对实现公平正义、促进社会和谐造成了严重障碍和负面影响，突出表现为“三个不利于”和“三个重复”。

　　“三个不利于”：一是不利于体现社会公平。城乡医疗保险制度分设，使广大居民只能根据户籍身份被动加入相应的保障制度，强化了城乡户籍观念，固化了二元社会结构，不能很好地体现社会保险的公平性。二是不利于人力资源的流动。随着我国城镇化快速推进，人力资源在城乡间的流动加快，城乡医疗保险制度不贯通，信息不共享，管理不统一，造成这些流动的从业人员医疗保险关系难以接续，待遇无法衔接，农民工在城乡之间流动时医保关系转移接续尤为困难。三是不利于医疗保险制度的可持续发展。城乡医疗保险制度分别由不同部门管理和经办，无法统筹谋划各项保险制度的长远发展，无法统一、科学评估制度运行的真实绩效，增加了体制成本，造成了社会资源的严重浪费。

　　“三个重复”：一是居民重复参保。当前，职工医保、居民医保由人力资源社会保障部门管理，“新农合”由卫生部门管理，由于管理方式和信息系统的不统一，信息不能共享，实际工作中又存在互争参保资源的问题，导致各地普遍存在着城乡居民重复参保的现象。特别是农民工、乡镇企业职工、在城镇就读的农村学生、被征地农民等人群的重复参保问题非常突出。天津、成都、厦门、泰州整合医疗保险管理资源后，通过信息系统比对，分别发现有45万、27万、8万、20万人重复参保；南京市栖霞区11万城镇居民参保人员中，就有4万人同时又参加了新农合。二是财政重复补贴。据已经实行城乡统一管理地区的典型分析和大致推算，重复参保的比例约占城乡居民参保人数的10%左右。按今年城乡参保居民人均财政补贴120元计算，财政将为约1亿参保居民重复补贴120亿元，明显增加了各级财政的不合理负担。三是重复建立经办机构和信息系统。经过十多年的努力，城镇医疗保险经办机构的信息系统已经基本完善，如果新农合再设立一套经办机构和信息系统，势必增加管理成本，降低管理效率，浪费大量财政资金。据厦门等城市财政局估计，假如参照城市医疗保险信息系统建设新农合信息系统，需要再投入约6000-8000万元（不包括每年的维护费用）。全国是一个多么大的费用，可想而知！

　　如何解决“三个不利于”和“三个重复”的问题，实现基本医疗保障制度的全面协调可持续发展呢？中央指明了方向，《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）指出，要“有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一”。为贯彻落实中央医改文件要求，彻底解决“三个不利于”和“三个重复”的问题，不少地方已经开展了积极探索。例如：广东省从2004年开始探索医疗保险城乡统筹，是全国推进速度最快的省市之一。全省21个地级市中，已经有深圳、珠海、东莞等10个市开展医疗保险城乡统筹探索，清远、阳江、梅州等市政府已经决定将新农合移交社保部门统一管理。福建省明确了人力资源社会保障厅统筹城乡医疗保障工作的职能，要求新农合信息系统依托职工医保信息系统，省政府每年拿出200万元专项经费对开展医疗保险城乡统筹的地区进行奖励。目前，厦门市和邵武、上杭等20多个县实现了医疗保险城乡统筹。福州市政府常务会议决定，积极创造条件将新农合移交社保部门管理。江苏省无锡、镇江、苏州、常州、泰州等城市积极开展城乡统筹的探索，各城市都十分注重制度衔接，出台了转移接续办法；同步提高医疗保险统筹层次，提高基金共济能力。四川省成都、乐山、广元苍溪等城市都对医疗保险城乡统筹进行了积极探索。据有关部门统计，目前已全面开展医疗保险城乡统筹的地区有天津、重庆和宁夏3个省级行政区、21个地级城市和103个县(区市)。这些地区除浙江嘉兴和33县（区、市）城乡居民医疗保险由卫生部门统一管理外（职工医保仍由社保部门管理），其余地区均由社保部门统一管理。

各地探索城乡统筹已经取得了明显成效。一是制度公平性增强，农村居民得到更多实惠。调研过程中，接触到的参保农民普遍反映，医疗保险实现城乡统筹后，就医选择范围更广，医疗保障范围更大，报销比例和封顶线普遍有所提高，享受的服务更为便利。如成都市新农合并入城乡居民医保后，定点医疗机构由原来的500家增加到935家；可报销的药品由500多种扩大到2000多种；政策范围内医疗费用报销比例由49%提高到60%。二是适应了人员流动的需要。城乡医疗保险统一制度，消除了同一地区人员城乡流动的制度障碍，实现了居民城乡流动后的医疗保障“无缝”衔接。江苏镇江、昆山等地实行城乡居民医保制度后，同步明确了居民医保和职工医保缴费年限的折算办法，解决了居民在医保制度间转换时的医疗保障权益保护问题。三是避免了重复参保、重复补贴。城乡统一参保管理和信息系统，可以核查重复参保人员的情况，基本消除重复参保现象，避免财政重复补贴。四是管理效率提高，成本降低。实现医疗保险城乡统筹的地区，依托现有城镇医疗保险经办系统和信息网络，实行统一规范、一体运行的管理服务，既迅速提升了农村居民医疗保障的管理服务水平，又大大降低了管理成本。如天津市实行城乡医疗保险统一管理后，节省信息化重复投入2150万元；江苏兴化（县级）市2008年实行居民医保和新农合统一管理，一年节约管理费用50多万元。五是充分发挥了医疗保险对医疗服务的监督制约作用。由社会保障部门负责医疗保险城乡统一管理的地区，在整合管理资源后，从根本上解决了新农合基金由乡镇卫生院代管、乡镇卫生院监督机制缺失、“既当裁判员又当运动员”造成的基金滥用问题。六是促进了医疗卫生事业的健康发展。厦门等一些城市的卫生部门同志深有体会地说，新农合移交人力资源社会保障部门管理后，理顺了社会保障与医药卫生系统的职能，有利于卫生部门集中精力搞好基本卫生服务，发展医药卫生事业。

通过调研，我认为有以下四点启示：

一是医疗保险的城乡统筹势在必行。各地的发展改革、财政、人力资源社会保障、卫生等部门都充分认识到实现医疗保险的城乡统筹的重要性、紧迫性和必然性，认为中央提出的统一医疗保障管理体制的决策是正确的，适时的，完全符合科学发展观关于统筹城乡发展的要求，有利于消除城乡二元结构，促进社会公平。这是推进医疗保险的城乡统筹的思想基础。

二是医疗保险城乡统筹的条件已基本具备。经过多年探索，医疗保险在制度、管理和工作等方面都基本具备了城乡统筹的条件。在制度层面，新农合经过近几年的发展，特别是政府投入力度不断加大，初始意义上的“合作”成份已经很小，而筹资机制、运行机制、保障方式和经办管理等，都已经具备了基本医疗保险制度的属性，与城镇居民医保有了相同的制度基础。在管理层面，通过十几年努力，全国上下已经建立起了一套较为完善高效的基本医疗保险管理经办服务体系，将现有的经办队伍和信息系统进行适当整合和扩容，就完全可以承担城乡统筹之后的经办服务管理。在工作层面，近几年来不少地方已经开展了城乡统筹的实践探索，取得了良好的效果，积累了一定的经验，并且呈现出由东部沿海地区向中西部地区发展，由中小城市向大城市发展，由个别城市向全省（区）发展的态势。

三是医疗保险城乡统筹可以根据各地实际，分步实施。各地的探索实践证明，推进医疗保险城乡统筹与地区经济发展状况没有必然联系，党委政府的科学决策、统筹安排是关键，各部门从大局出发，密切配合是保证（宁夏回族自治区的经验已经说明）。在推进过程中可以分为“三步走”：第一步是整合管理资源，实现一体化管理；第二步是实现行政管理的统一；第三步是制度的融合。可以在基本制度框架统一的前提下，采取“一制多档”的形式，允许居民根据家庭经济状况自由选择参保的档次，享受相应的保障待遇，实现制度的统一性与灵活性、公平性与可选择性的有机结合。

四是医疗保险城乡统筹既是战略任务，又是当务之急。通过调研发现，在不少地区，对已有的城镇医疗保险管理机构和信息系统的利用并不充分，却又“另起炉灶”重新建立新农合经办机构，投入巨资开发建设信息系统。这种重复建设将造成财政资金的巨大浪费，并为今后城乡统筹和事业健康发展造成障碍，埋下隐患。各地的探索实践警示我们，医疗保险的城乡统筹是大势所趋，众望所归,其基本结论是“早统早主动、早受益，越晚统越被动、损失会越大”。

为了贯彻落实好中央关于实现城乡医疗保险统一管理的重大决策，加快推进医疗保险的城乡统筹工作，笔者以为有以下三点是需要认真研究和尽早决策的：

一是应鼓励地方积极开展医疗保险城乡统筹的实践探索，整合管理资源，实现城乡一体化管理。各级党委政府和有关部门要按照科学发展观的要求，充分认识医疗保险城乡统筹的必要性和紧迫性，从推进医改顺利实施和遵循医疗保险制度建设自身规律的大局出发，允许、鼓励和支持地方开展医疗保险城乡统筹的实践探索，整合管理资源，实现医疗保险城乡一体化管理。要坚决制止通过扣减相关项目经费和能力建设补助资金等手段对开展城乡统筹探索的地区进行约束、钳制的行为，消除推进医疗保险城乡统筹的人为障碍。

二是***宜尽快出台医疗保险城乡一体化管理的指导意见，明确统一管理的基本原则、主要内容、管理主体。统筹城乡医疗保障制度建设，是贯彻落实科学发展观、实现公平正义、协调发展、社会和谐的全局性大事，建议***对此作出决策部署，并在指导意见中进一步明确由社会保障部门统一管理城乡医疗保险。这样将有利于充分发挥医疗保险对医疗服务、药品提供和参保人员的第三方监管制约机制作用，引导和规范医疗行为和就医行为，合理控制医疗费用;也有利于卫生部门专心致志地搞好医疗卫生体制改革和公共卫生服务，促进医疗卫生事业健康发展。

三是将医疗保险的城乡统筹纳入“十二五”规划。“十二五”既是我国医药卫生体制改革的关键时期，也是推进医疗保险城乡统筹的重要机遇期，各级政府应把医疗保险的城乡统筹纳入“十二五”规划，作为约束性指标，明确实施步骤。考虑到我国的具体国情，实现医疗保险城乡统筹可以采取“三步走”的方略，先整合管理资源，实现城乡一体化经办管理，然后统一行政管理体制，再实现制度融合，争取在“十二五”期间全面实现医疗保险的城乡统筹，确保深化医药卫生体制改革总体目标的顺利实现。