四个结合全力打击欺诈骗保行为江北医保开展打击欺诈骗保专项行动回头看

近日，江北医保开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”，聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，多措并举，对辖区内“两定”机构及参保人员开展检查，达到宣传法规、强化监管、净化环境、震慑犯罪的目的。

一、在检查方法上坚持“明察+暗访”并重。一方面，抽调医疗、财务等专业人员组成检查组，区人社局领导带队，多路出击，对照工作重点，明确责任、分片包干、大张旗鼓、主动出击，形成严查严打的声势；另一方面，选取有违规线索或可疑的定点医药机构进行暗访核查，以群众和社会举报信息为重点，结合智能监控筛查、大数据分析等发现可疑线索，确保检查精准，收到实效。

二、在检查时机上开启“白+黑”模式。认真总结就医住院基本规律，针对重点时段实施突击检查。上午重点检查医生查房和病人输液情况；夜间重点筛查病人“住院在床”情况，及时发现人证不符、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据以及不合理诊疗等行为，切实提高巡查效率。

三、在案件处理上综合运用“协议处理+行政处罚”手段。对已经查实的违法违规案件，依照《医疗服务协议书》、《中华人民共和国社会保险法》从严从重从快处理。综合运用协议处理与行政处罚手段，采取拒付费用、暂停结算、解除协议、行政处罚等处理。协同卫计、公安、市场监管等部门，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，视情节依法吊销其职业资格；对涉嫌犯罪的，视情形分别移送司法机关处理。

四、在政策宣传上注重“教育+惩戒”结合。在严肃查处一批欺诈骗保行为的基础上，开展“三个一”宣传活动（一次线上线下媒体宣传报道、一次广场宣传活动、一次进医院药店宣传活动）。通过媒体宣传、面对面宣讲和普法宣传，及时通报专项行动进展情况，曝光典型案例，宣讲骗取医保基金的危害性和法律责任，真正提高政策法规宣传实效。