江北区医保三个抓手提升医保基金安全指数

　　一抓责任落实，完善医保监管制度。一是根据医疗监管信息系统，对医生的医疗服务行为进行监管。建立医师诚信档案记录，每年对医师的违规行为进行记录，并且设立最高违规上限，超过上限的要对医师进行处罚。医师诚信档案的建立可以作为奖励和惩罚医疗定点医疗机构和医师个人的参考。二是建立两定医疗机构信用评级制度。医疗保险机构以两定医疗机构及其相关人员遵守医疗服务规定和履行《协议书》情况为主要依据，结合两定医疗机构日常开展医疗服务的工作量、服务量和服务满意度，以及违规查处情况等，对两定医疗机构进行综合评定。将医保经办机构对两定医疗机构的考核结果列入年终考核，考核结果与医疗费结算挂钩。 

　　二抓智能审核，堵风险漏洞。医疗费用审核以“智能审核为主，人工审核为辅”为目标，在不断提高智能审核水平基础上，加强对重点票据的人工审核。2017年1月1日起，住院医疗费实行重点票据重点审核，由计算机信息系统筛选重点票据，经办机构工作人员进行人工重点审核，进一步提高医保经办工作效率和医疗费审核质量，有效避免重点费用漏审风险，防范医保基金不合理支出。据统计，重点住院票据自动筛选自2017年2月28日推出至今已筛选出3447条住院数据。 

　　三抓协同监管，稳基金运行。目前，该区正与平安医疗健康管理股份有限公司宁波分公司洽谈，以政府购买服务的方式试行第三方监管人员对定点医药机构现场违规行为的确认工作。通过定点协议明确，授权第三方监管人员可对定点医药机构进行巡查，并对现场确认的违规行为予以认可，协助经办机构提升定点医药机构管理效率。