玉溪市在云南医改工作成果媒体沟通会上分享医改工作情况和经验

 6月22日，国家卫生计生委在云南省玉溪市召开云南医改工作成果媒体沟通会，介绍云南医改工作情况和经验。会上介绍了玉溪和楚雄的做法和成效。

 2015年被列为第三批公立医院改革国家联系试点城市以来，玉溪市坚持以问题为导向，高位推动、系统设计，突出重点、全面推开，公立医院改革顺利推进、成效明显。主要做法有：

 一、坚持高位推动，建立强有力的领导机制

 一是高位推动。成立了高规格的公立医院改革领导小组，坚持“一把手”挂帅，由市委书记、市长担任双组长，常务副市长、组织部长和分管副市长担任副组长，分管副市长兼任办公室主任，形成了高效的工作推进机制。改革启动以来，先后2次召开市委深化改革领导小组会、5次公立医院改革领导小组会审定改革事项，市委、市政府主要领导亲自关心协调重大事宜，分管领导20多次深入基层听取意见、督查进度、解决问题，市人大、市政协分别开展专题视察调研、召开常委会专题听取情况汇报，全市上下形成了关心改革、支持改革、主动改革的良好氛围。

二是压实责任。成立了药品采购、医疗服务价格调整建议权、人事薪酬制度、成本财务审核等12个改革工作小组，从23个部门抽调了80多位能力强、业务精、作风硬的干部具体负责改革事项，市委改革办、市委督查室、市政府督查室适时进行督查通报。

 三是保障到位。落实了2016年对3家市级公立医院取消药品加成后的710.6万元的财政补助资金；除中央和省补助外，对市级3家公立医院的养老保险、医疗保险、专项定额、其他专项等补助达1.03亿元，比上年增加3477.29万元。

 二、充分体现公益性和可持续性，科学制定改革方案

一是科学制定《公立医院改革国家联系试点城市玉溪市综合改革实施方案》，对改革的指导思想、改革范围、工作措施、保障措施作了总体要求，确保吃准上级政策、立足玉溪实际、借鉴外地经验、敢于创新突破的有机结合。

 二是在总《方案》的基础上，研究制定了医疗服务价格调整、分级诊疗、人事薪酬管理、“互联网+医疗健康”、DRGs付费制度等5个子方案，增强了总体方案的可操作性。

 三是为确保改革的系统性、整体性和协同性，把县级综合医院和中医院全部纳入改革范围, 确保县级公立医院改革成果得到巩固升华。玉溪市的改革方案在全省第一家被省委深改会审议通过，得到省委、省政府的充分肯定。

 三、全力破除以药补医，建立公立医院运行新机制

 一是取消药品加成。除中药饮片外，全市20家公立医院全部取消了药品加成。医院因此减少的合理收入，通过调整医疗服务价格补偿70%、财政补助20%和医院加强自身管理节约成本消化10%。

 二是按照腾空间、调结构、保衔接的基本思路逐步理顺医疗服务价格。市级3家公立医院实行“一院一策”的调价方案已于2016年1月开始执行，市人民医院提高专家门诊诊查费、急诊诊查费、住院诊查费、部分床位费和 454 项手术费，降低 16 项检查费、检验费；市中医医院提高住院诊查费、部分床位费、30项中医及民族医诊疗费，降低 16 项检查费、检验费；市第二人民医院提高住院诊查费、部分床位费，降低 10 项检查费。县区医疗服务价格先后进行两轮动态调整，提高专家门诊诊查费：主任医师 10 元/次，副主任医师 6 元/次；急诊诊查费 6 元/次；普通门诊诊查费 3 元/次；住院诊查费 16 元/日；调整编码以33开头的手术治疗类项目：1—2 级手术在省定标准基础上提高 60%，3—4 级手术在省定标准基础上提高 50%；编码以 4 开头的中医及民族医诊疗类项目在省定标准基础上提高20%；编码以 21、22 开头的医技诊疗类项目在省定标准基础上降低 20%；规范统一后的医疗服务收费项目，在政策范围内纳入医疗保险基金支付范畴,普通门诊诊查费医保基金支付 1 元/次。

 三是启动公立医院药品联合限价采购。成立了药品耗材采购结算平台，制定了《玉溪市公立医院药品目录遴选编制原则》，对原全市各公立医院报送的10881条药品目录进行评审遴选，打破了药品耗材生产、流通各个环节纷繁复杂的利益分配格局，积极推行“一品两规”和“两票制”，引入专家评审机制，制定了药品价格与质量6:4的权重评审机制，经过五轮询价，最终确标2067个品规。2017年1月1日正式启用，1至5月总采购金额21580万元，通过和省药品集中采购平台的价格比对，结余金额4480万元，平均降幅19%，降幅十分明显。依此测算，全市公立医院启动药品联合限价采购后，每年至少节约采购资金1亿元左右，药品采购工作取得阶段性成果，成效显著。

 四、增强改革的协同性，实现“三医”联动

 医疗、医保、医药统一由一位副市长分管，提升改革执行力。在全省率先完成城乡居民医保整合，达到了政策层面上的“6个统一”（覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理），并且通过公开招标，实现全市医保基金统一存储，市政府预计10年可实现2.5亿的管理收益。根据改革实践，积极做强医保中心，提高了内设机构级别，增加了1名副主任和8名人员编制，把药品耗材招标结算、调整医疗服务价格建议权、支付方式改革等新的职能赋予了医保中心，充分发挥医保在医改中的基础支撑作用。

 五、牵住改革的“牛鼻子”，积极推行DRGs支付方式改革

 把DRGs支付方式改革作为公立医院改革的突破口和切入点，自主研发了DRGs付费结算系统。科学进行DRGs分组，细化时间消耗指数和费用消耗指数，确定了玉溪版疾病诊断相关组（DRGs）。精确测算付费标准，建立合理的费用结构比例模型，根据疾病诊治的难易程度确定各疾病诊断相关组的权重和付费标准。推广临床路径，将诊疗行为标准化、路径化、规范化，降低医疗成本和住院费用，提高医疗资源利用率。建立完善付费监管制度和考核制度，通过病案首页质量考核、例外处置监管等考核，从制度上保障患者利益。2016年，对市人民医院、所有的县区人民医院采用DRGs统一付费，入组病种按标准付费、超支不补、结余归己。

 六、以家庭医生签约服务和县乡村一体化为抓手，加快分级诊疗制度建设

 一是建立家庭医生签约服务制度。以重点人群和慢性病患者为突破口，在全市范围内全面推行“1+1+1”组合式家庭医生签约服务。家庭医生签约服务内容以打包形式制定，分为基本服务包、普通服务包、个性化服务包，签约居民根据自身需求自主选择，并按规定支付签约服务费。

 二是深入推进县乡村一体化改革。按照“529”管理模式，县级医疗机构对乡镇卫生院进行全面托管，即：“5个不变”（资产归属不变、独立法人不变、卫生院功能不变、财政支持政策不变、职工身份不变）；“2个对等”（权利与责任对等、投资与受益对等，托管期间，医院新投资形成的资产归医院所有，新增资产属国家投入的归被托管卫生院所有）；“9个统一”（统一行政管理、人事管理、绩效考核、村卫生室管理、业务管理、财务管理、药品管理、人员培训、信息化管理）。

 七、积极构建“互联网+健康医疗”服务体系，改善群众就医体验

 持续推动卫生信息化建设，建成了“一个中心、一个平台和三大应用系统（市级数据中心、区域卫生云平台、区域卫生综合管理系统、卫生综合服务系统和居民健康自助服务系统）。截至目前，全市已上线基层医疗卫生机构716个，每天登陆市级卫生云平台的医务人员达5000多人次，使用系统年均诊疗近500万人次、入出院2万多人次、结算费用超过6亿元。在村到市四级互通的基础上，今年3月份又联通云南省***医院，在全省率先实现五级医疗机构互联互通。在区域卫生平台的支撑下，以“互联网+健康医疗”为抓手，加强健康信息基础设施建设，建设区域远程全景诊疗系统、区域分级诊疗系统、区域检验检查中心、区域预约诊疗中心，逐步实现二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务。

 八、突出政府责任和薪酬绩效，改革公立医院管理体制

 一是履行好政府办医职责。成立了玉溪市公立医院管理委员会，负责对全市公立医院进行管理，同时成立公立医院管理服务中心，并给予一定的编制和经费保障。为***卫生项目建设筹融资难题，组建了玉溪市医疗健康投资有限责任公司，承担卫生领域重大项目的建设主体责任。目前，投资6.5亿的市人民医院改扩建主体工程已封顶，投资6.3亿的市儿童医院已开工，中山大学澄江医院已签订合作协议，今年可开工建设。

 二是实施公立医院绩效考核。以强化公立医院公益性为导向，明确了8个方面、33条考核指标，年底考核结果与财政补助、医保支付、医院班子成员绩效工资挂钩。

三是建立符合行业特点的人事薪酬制度。合理核定公立医院编制总量，创新公立医院机构编制管理方式，实行编制备案制，建立动态调整机制。抓住玉溪市被列为云南省公立医院薪酬制度改革试点城市的契机，建立符合医疗行业特点的公立医院薪酬制度。

九、改革试点的重点是：实现“两个允许、一个优化、一个突破和一个加强”。

两个允许：允许公立医院突破现行事业单位工资调控水平；允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。一个优化：优化医院薪酬结构。以现行的事业单位岗位绩效工资制度为基础，其结构包括保障性工资与激励性工资两大部分，把基础性绩效和奖励性绩效工资全部纳入激励性工资由公立医院自主分配，合理拉开收入差距。一个突破：在实现国有资产保值增值的基础上，人员经费支出控制比例可适当突破。一个加强：加强绩效管理监督，规范管理程序，公开透明。即公立医院内部、科室的绩效考核办法和分配方案经审核后要分别在医院、科室进行公告；公立医院内部绩效分配结果（以科室为单位）和科室绩效分配结果按季度分别在医院、科室进行公示。通过人事薪酬制度的改革，充分调动了医务人员积极性，让医务人员的收入合理合法，充分行使了公立医院用人自主权，形成人员能进能出、岗位能上能下、待遇能高能低的用人新机制，与公立医院管理体制、运行机制、服务价格调整、医保支付、人事管理、控制不合理医疗费用以及推进分级诊疗、家庭医生签约服务等改革相衔接。