部署实施大病保险今年底前覆盖所有城乡参保人

    7月22日，******李克强主持召开***常务会议，确定全面实施城乡居民大病保险，更好守护困难群众生命健康。

    会议指出，城乡居民大病保险是中国特色社会主义医疗保障体系的重要组成部分，把社会保障与商业保险相结合是持续深化医改的重大创新。

    会议决定，从城镇居民基本医保和新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，2015年底前使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人。

    对参保大病患者需个人负担的医疗费用给予保障，今年支付比例达到50%以上，今后还要逐步提高，有效减轻大病患者就医负担。到2017年，建立比较完善的大病保险制度。

    南开大学风险管理与保险系教授朱铭来指出，这意味着过去大病保险从试点阶段，开始进入到全面实施阶段了，政府会进一步加大投资，当然不同的地区额度会有差异。

    他指出，下一步需要实现大病保险、基本医疗保险、以及救助制度三者的无缝对接，这涉及到信息共享以及资金共享；同时要要注意这项政策受众应是贫困群体（低保群体）或是因病致贫的群体。

    “在这里就需要对因病致贫的人群，作出更科学的经济学上的界定。”他说。

    全面实施大病保险

    目前大病保险政策，实际上是2012年国家关于大病保险政策试点的推广。

    当时六部委制定的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号）提出，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，同时采取向商业保险机构购买大病保险的方式。并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。

    21世纪经济报道获悉，目前各地试点的情况还有差异。

    比如有的地方实施大病保险办法时规定，在居民发生大病产生高额费用在基本社会医疗保险报销费用后，商业保险公司对其余的费用按照规定的一个范围和比例进行报销，有的地方设置最高额度，并有比例限制，比如有的是50%或者60%。

    但是有的地方不设定最高额度,而是规定城乡居民大病保险起付标准和补偿比例，一般是个人负担的大病费用越高，补偿报销比例越大，有的达到了85%。

    北京大学政府管理学院公共政策学教授顾昕指出，政府招标选定商业保险机构承办大病保险，这意味着大病保险采取“社会再保险模式”，相当于社会医保（城镇居民医保基金、新农合基金中）拨出一笔钱再保一次险。

    商业保险公司名义上是保本微利，实际上也有好处。因为通过帮参保人买单的方式，可以获得数据。

    比如知道参保人得的是什么病，得病的概率是多少，费用大概在什么范围等，基于数据这些商业保险就可以有针对地设计保单。“这是商业保险公司了解市场情况的一个手段。”他说。

    上述***常务会议也指出，要按照收支平衡、保本微利的要求，原则上由政府招标选定商业保险机构承办大病保险，保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。

    中国经济体制改革研究会特约研究员余晖认为，大病保险能否持续，需要看社保医疗基金有无大的结余，否则需要政府投入资金。大病保险能保到什么程度，这些都还需要仔细研究，“但这种措施能够补充大病治疗的资金，能够在一定程度上解决公民的大病问题，肯定是一个挺好的措施。”他说。

    人社部数据显示，2014年，职工基本医疗保险基金收支总规模达到14735亿元，比上年增加1843亿元，增长14.3%；比2009年增加8685亿元，年平均增长 19.5%。

    2014年，职工基本医疗保险统筹基金累计结存5537亿元，比上年增加731亿元，增长15.2%；比2009年增加2876亿元，年平均 增长15.8%。

    共同发挥托底保障功能

    本次常务会议也指出，城乡居民大病保险与医疗救助等紧密衔接，对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，由医疗救助、慈善救助等给予帮助，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，防范冲击社会道德底线的事情出现，显著提升城乡居民医疗保障公平性。

    21世纪经济报道获悉，过去类似恶性***、白血病、肾透析、心脏支架手术由于医疗费用高，达到几十万甚至百万，经常使得很多家庭因病返贫。目前对参保大病患者需个人负担的医疗费用给予保障，今年支付比例达到50%以上，今后还要逐步提高，因此除了基本的社会医保，大病保险外，仍需要其他的救助制度。

    南开大学风险管理与保险系教授朱铭来指出，随着科技和社会的发展，医疗费用也会相应特提高，所以个人缴费制度将会有所调整，而缴费金额也会增加。但是大病医疗保险基本的原则不变，那就是保护弱势群体，让更多的资金和政策向弱势群体倾斜。

    商业保险这块可能更应该将重点放在资源购买上，譬如高端药物、进口耗材器械等，这可能会增加商业保险机构的成本，普通老百姓可能因此要承担更大的压力。

    现在看病成本高很大程度上与诊疗程序多、收费高，以及医疗系统存在的其它体制机制问题导致的，“所以需要贯彻和落实‘三医联动’（医院、医保、医药改革联动），并在支付方式的完善方面作出努力，对医疗机构的监督和监管也要做好。”他说。

    安徽省阜南县赵集镇一名骨结核病患者告诉记者，目前骨结核属于大病，可报销费用65%。

    他认为，农村与城市差距大，大病治疗花费太多，穷人看不起。而且好的医疗条件都在比较发达的一线城市。对于外地人，除了看病，衣食住行的花销也比较大。这样就导致了没有钱看病。国家医保应该实行全国统筹统一，在各个地方都能使用。

    北京大学政府管理学院公共政策学教授顾昕认为，“大病”就是花钱多的病。

    基本医疗保险有封顶线，有的地方是10万、20万或 30万，但是如果得了大病，比方是白血病，治病费用很高，在60、70万左右甚至以上。在封顶线以上的就应该由大病保险来付，在封顶线以下的就由基本医疗来付。这需要衔接。

    此外还有病人的费用账单的审核问题，如果社保没有认真审核，让原本60万的医疗费用增加到了70万，这就意味着商保要多付10万。所以商业保险公司不仅要关注封顶线以上的医疗费用，还要关注封顶线以下的费用情况，这就涉及是社保审核还是商保审核，还是两者一起审核的问题。

    目前有一种方法是将医疗审核和买单的工作外包给专门的公司来做，国际术语是“TPA”,俗称第三方管理，但这里有个问题是外包的费用要由谁来出？这些都是需要衔接的内容。

    而2012年《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》的文件中，对于社保和商保怎么衔接的问题，并有没有给出方向性的意见。

    顾昕认为，很多问题还是要慢慢探索。“大病保险是就是要试图缓解这种因病致贫的情况，虽然目前因为种种原因不能立竿见影，但总体还是有所帮助的。”他说。