昆山市多措并举构筑医保监管立体防线

    近年来，昆山市不断创新管理和服务理念，积极探索医保定点监管新模式，通过加强引导定点单位行业自律，实施医保处方权管理、远程视频监管、定点医疗机构诚信监管、参保人员违规管理和加强社会监督等措施，着力打造多层次、全方位、立体式的医保监管防控体系，确保医保基金的安全运行，净化医疗服务环境。
    一是以加强引导管理为抓手，不断推动定点单位行业自律。细化完善定点管理考核办法、医保费用结算办法和定点服务协议，促进定点单位树立诚信规范经营理念，加强内部管理，推动行业自律。加强参保人员对定点医疗机构服务行为的监督，支持和配合医保工作。
    二是以强化制度监管为重点，不断完善医保诚信体系建设。出台规定，进一步加大对定点单位因病施治、代配药登记制度执行情况的考核以及空床、挂床住院、虚假住院等医疗违规行为的惩处。创新实施医保医师、参保人员违规处罚规定，建立全市统一的执业医师信息库，对244家定点医疗机构2723名医保医师备案登记，医师诊断、检查配药等就诊信息实时上传社保系统，违规行为记入医保诚信系统。出台《参保人员违反社会医疗保险规定处理办法》，加大对个人出借、贩卖医保卡等违规行为的惩治力度，不断深化医保诚信体系建设。
    三是以加大技防监管为支撑，不断提升医保精细化监管水平。实施分类监管，建立健全欺诈防范和医保诚信等级评价制度，推行定点单位分类分级监管，对重点单位的重点医保服务项目实施重点监管。建立预警监管，设计开发针对性的自动预警监控系统，对异常用药的参保人员医疗费用进行异常筛查。推行视频监管，开发“远程视频监控室”对定点零售药店配药不核对人卡、收费窗口留置医保卡、无人配药空划卡等违规现象重点监控，结合“社会保险信息管理系统”对各定点零售药店划卡结算费用进行筛查，充分发挥监控系统“全天候”监控、警示威慑、科学取证作用。
    四是以完善联动监管为契机，建立健全医保长效监管机制。建立和完善人社、公安、卫生、药监等部门联合执法、联席工作会议制度，联合行动、专项打击，形成齐抓共管，严厉打击有组织骗取医保基金的行为。同时完善内部监督、行政监督、社会监督“三位一体”的社保基金监督体系。


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