创业孵化基地认定
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于2018年11月28日发表
中山市设立创业园区或孵化基地申请表
申请单位（盖章）：
类 型：
园区或基地名称：
园区或基地地址：
联 系 人：
办 公 电 话：
电 子 邮 箱：
中山市人力资源和社会保障局制
二0 年 月
一、申请设立创业园区或孵化基地单位信息
单位名称 | |||
工商营业执照 | 组织机构代码证号 | ||
纳税编码 | 社保编码 | ||
社保登记证号 | 所属区划 | ||
所属行业 | 单位类型 | ||
法定代表人 | 法人公民身份号码 | ||
经办人姓名 | 经办人公民身份号码 | ||
办公地址 | |||
办公电话 | 经办人移动电话 | ||
二、创业园区或孵化基地信息
创业孵化基地名称 | |||||
创业孵化基地地址 | |||||
占地面积（㎡） | 建筑面积（㎡） | ||||
产权归属 | □自有物业 □租用 | 土地使用证号 | |||
房地产证号 | 租用合同编码 | ||||
消防验收证号 | 可提供创业（孵化）数 | ||||
运营管理单位名称 | |||||
可提供服务内容 | 免费服务内容：
| ||||
有偿服务内容：
| |||||
配套设备设施 | |||||
三、创业园区或孵化基地管理人员信息
姓名 | 身份证号 | 职称 | 担任职务 | 办公电话 | 移动电话 |
主任 | |||||
副主任 | |||||
办公室工作人员 | |||||
办公室工作人员 | |||||
后勤部工作人员 | |||||
后勤部工作人员 | |||||
创业指导师 | |||||
创业指导师（兼） | |||||
创业指导师（兼） | |||||
创业指导师（兼） | |||||
创业指导师（兼） |
四、审核意见
所在地人力资源社会保障分局意见 | 经实地评估审核，申请材料与实地评估情况相符，拟同意设立。 审核人签名：
符合政策规定，拟同意设立，请市人力资源和社会保障局审核。 分局领导签名： （盖章） 年 月 日 |
专家组意见 | 经专家组成员实地考评， 5名专家组成员采用无记名投票方式，对设立 进行表决，表决结果：同意设立 票，不同意设立 票。
成员签名：
组长签名： 年 月 日 |
市人力资源和社会保障局意见 |
（盖章） 年 月 日 |
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