DRG下按项目付费医保违规问题仍不可小视
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于2023年04月14日发表
根据《国家医疗保障局关于印发DRG支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号），到2025年底，DRG支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。届时，以DRG付费、按床日付费、按项目付费等多元付费方式并存。在DRG付费下，按项目付费的违规依然要警惕。主要有以下几个原因：
01 “违规”的天然性
根据《价格法》、医疗服务价格政策规定，收费违规属于价格违规，与是否使用医保基金无关，根据《价格法》第三十三条“县级以上各级人民政府价格主管部门，依法对价格活动进行监督检查，并依照本法的规定对价格违法行为实施行政处罚”。
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款”。
02 对患者造成损失
因为DRG付费只是医保部门与医疗机构之间的结算方式，并没有改变医疗机构与患者的收费模式，因此医疗机构的违规收费行为仍然会对患者造成一定的损害，侵害了患者的权益。
03 按项目付费的病例存在
因DRG付费更适用于急性期住院患者，而对住院时间过长或住院资源消耗与医疗效果关系不密切、或有特殊结算政策的病种依然采用按项目付费或其他结算模式，如精神病疾病、住院时间超过60天的长期住院患者、定额补助的住院分娩患者、低倍率病例、高倍率病例、QY组病例等。所以，违规收费行为对上述按项目付费的病例产生直接影响，造成医保基金的损失。
04 对DRG入组病例实际结算产生影响
因为低倍率、高倍率情形特殊结算政策的存在，正常入组病例会因为违规收费而产生“跃迁”结算，包括从低倍率向正常倍率“跃迁”、从正常倍率向高倍率“跃迁”，这种“跃迁”改变了入组病例的结算方式，会直接造成了医保基金的损失，并且这个违规收费的“边际效应”非常大。
例1：
医疗机构以“眩晕综合征”为主要诊断上传，入组DS15（权重0.57、费率10000元/权重、费用5700元），患者实际发生医疗总费用11480元。因
（大于“高倍率”设定值2），该病例纳入按项目付费结算。因费用清单中存在3条明细共计118元属于违规收费，此时该病例的实际总费用应为11362元，因
（小于“高倍率”设定值2），应纳入正常组按照DRG付费结算。因118元的违规收费，使本应入正常组按照DRG付费以5700元结算的病例，最终按照“高倍率”以11480元按项目付费进行结算，医保基金损失5780元（简单计算）。
例2：
主要诊断为“胃息肉、2型糖尿病肾病II期”、行主要操作“内镜下胃息肉切除术”，入GK23-胃镜治疗操作，伴有并发症或合并症(权重1.16、费率10000元/权重、费用11600元）。医疗机构实际发生总费用4690元。因
（正常倍率），该病例纳入按DRG付费按11600元结算。因该病例费用清单中存在1条明细56元违规收费，此时该病例的实际总费用应为4634元，因
（小于“低倍率”设定值0.4），应纳入按项目付费结算。因56元的违规收费，使本因入“低倍率”以4634元结算的病例，最终按正常倍率以11600元进行结算，医保基金损失6966元（简单计算）。
05 对权重、费率调整的影响
根据《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》，由于医疗费用数据比医疗成本数据更易获取，目前大多数 DRG方案均采用医疗费用历史数据法计算基础权重。具体方法为采用前3年住院病例的历史费用数据计算权重，各 DRG组权重是每一DRG组的平均住院费用与全部病例的平均住院费用之比。因此违规收费情形的存在影响了各病例真实的费用数据，进而从宏观层面上影响了权重、费率的测算。
